【摘 要】目的：探讨腹腔镜在异位妊娠治疗中的临床应用价值。方法：将确诊为异位妊娠有手术指征并已行开腹手术治疗和腹腔镜手术治疗的患者各50例进行手术情况和术后情况的对比。结果：两种手术方式在手术时间上无差异性，术中出血量、术后恢复时间、平均住院天数具有显著差异性。结论：腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术中出血少、住院时间短、并发症少等优点，为治疗异位妊娠的一种理想的手术方式。
【关键词】异位妊娠；腹腔镜手术；开腹手术
【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-071-01
异位妊娠是我国育龄期妇女的常见病，而且其发生率有逐年上升的趋势。我院自2006年开展腹腔镜手术，疗效满意。
1资料与方法
1、1一般资料 选取2006年5月至2007年5月异位妊娠开腹手术50例，2008年5月至2009年12月异位妊娠腹腔镜手术50例。开腹手术组年龄20~44岁，平均30.43岁，32例经产妇，18例未产妇，放置宫内节育器者17例，腹部手术史11例，19例腹腔内出血＞600ml，最多者2500ml；腹腔镜手术组年龄19~41岁，平均28.69岁，29例经产妇，21例未产妇，放置宫内节育器11例，腹部手术史8例，20例腹腔内出血＞600ml，最多者1800ml。所有病例均有不同程度的停经和（或）腹痛或阴道流血；术前经超声检查，宫内均未见妊娠囊，附件区大小不同的包块，可见胚胎组织，盆腔积液或多或少；血或尿HCG均为阳性；后穹窿穿刺抽出不凝血。两组患者年龄、病史、临床表现等基本相同，具有可比性。
1、2手术方法 两组均有保守性手术（胚胎清除术）和根治性手术（输卵管切除术）两种。
1.2.1开腹手术：按常规开腹手术准备好，行硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉，行下腹正中纵行切口或者耻骨联合上横行切口5~8cm，逐层进入腹腔，对有生育要求且输卵管损坏程度轻的患者实行输卵管切开取胚术，对于无生育要求或者虽有生育要求但是输卵管损坏严重，估计已丧失功能者实行输卵管切除或部分切除术。本组患者行根治性手术39例，胚胎清除术10例，卵巢部分切除术1例。
1.2.2腹腔镜手术 采用硬膜外麻醉4例，气管插管+静脉全身麻醉46例。术前准备同一般开腹手术。患者取膀胱截石位，放置举宫器。于脐上缘置一10mm Trocar，接入气腹，维持压力在10~12mmHg之间，置镜，左右下腹麦氏点各置一5mm Trocar放置操作器械。
1.2.2.1根治性手术：共40例。使用双极电凝自输卵管伞端电凝系膜并切断，至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织，装入标本袋内自穿刺孔取出。对系膜出血点采用双极电凝止血。
1.2.2.2输卵管切开取胚术（输卵管开窗术）：共8例。多适用于壶腹部妊娠。确认输卵管妊娠部位后，于薄弱处行电凝切开，长度相当于妊娠部最大管径或者超过妊娠膨胀部两端。用无损伤抓钳钳夹或吸出内容物，并放置水中漂洗，以证实绒毛组织的存在；生理盐水反复冲洗官腔，如胚胎着床面或者切缘出血，可用双极电凝止血。残面不予缝合。
1.2.2.3输卵管挤压术：1例。适用于输卵管伞部妊娠或者壶腹部远端腔内妊娠。用无损伤抓钳自输卵管妊娠部近端向远端挤压排出妊娠物或者经伞端钳取妊娠物。如有出血可用双极电凝止血。
1.2.2.4卵巢妊娠：1例。单极电凝刀切除卵巢妊娠病灶或者孕囊剔除后电凝创面。
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2 结果
2.1治疗效果 两组共100名患者手术均顺利完成，腹腔镜组无中转开腹病例。所有病例均经病理证实。两组均无持续性异位妊娠和残端出血发生。所有病例均痊愈出院，无并发症发生。
2.2两组手术资料的比较：手术时间上腹腔镜手术耗时30~135min，平均42min，开腹手术耗时20~56min，平均38min，腹腔镜手术稍长于开腹手术；术中出血量腹腔镜手术均少于10ml明显少于开腹手术；腹腔镜组术后6小时拔出尿管可下床活动，开腹手术组术后常规留置尿管24小时；腹腔镜组术后应用抗生素2~3天，开腹手术组术后应用抗生素4~5天；腹腔镜组术后发热1例，开腹手术组术后发热5例；腹腔镜组术后均无明显疼痛，无需应用止痛药物，开腹手术术后50例均应用镇痛泵止痛，切口疼痛明显者19例；腹腔镜组术后平均住院日3天，开腹手术组术后平均住院日7天；腹腔镜组平均住院费用4900元，开腹手术组平均住院费用3900元。
3 讨论
3.1腹腔镜在异位妊娠诊治中的价值：对于破裂、症状典型、诊断并不困难的异位妊娠，腹腔镜手术治疗除有盆、腹腔脏器干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻等优越性外，腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，如卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、小的子宫内膜异位病灶等，并将其一并处理，因此，腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式[1]。在腹腔镜技术介入盆腔疾病的诊断和治疗之前，临床可疑异位妊娠几乎无一例外地需要通过剖腹探查才能得以确诊并得到相应的处理。腹腔镜技术应运而生后逐渐成为诊断宫外孕的金标准，腹腔镜下输卵管切开取胚术、输卵管全部或部分切除术、妊娠部位注药术等已成为腹腔镜手术治疗异位妊娠的主要方式[2]。结合B超及血HCG的开展，宫外孕的诊断不再依靠和等待后穹窿穿刺和抽出不凝血，即使早期不典型的异位妊娠也能得到及早诊断与治疗，不仅可以早期明确诊断，同时也为镜下施行保守性输卵管手术赢得了时间。综合上述两组手术比较，腹腔镜手术具有明显缩短住院时间、减少术中出血及术后并发症的优点，病人创伤小能较快恢复健康。
3.2腹腔镜输卵管妊娠手术方式的选择：对妊娠输卵管有广泛严重损害、出血不止或者不需要保留生育能力或者病灶直径大于5cm估计镜下无法止血者或者患侧输卵管合并有严重炎症、粘连、畸形、手术史、妊娠史者及间质部妊娠破裂、患者处于严重休克状态者行患侧输卵管切除术。对患者要求保留生育功能、输卵管妊娠未破裂且孕囊直径小于3cm者或者输卵管壶腹部、伞部妊娠流产型、妊娠破裂口直径小于3cm者可选择保留输卵管的手术。随着腹腔镜技术的普及和水平的不断提高，对于伴有失血性休克的异位妊娠应用腹腔镜治疗也已经不是禁忌症。较多文献报道腹腔镜手术成功应用于伴失血性休克的异位妊娠的治疗。[3，4，5]
3.3并发症的防治
3.3.1出血：出血多发生于保留输卵管的手术，出血多少与妊娠绒毛的活性程度、妊娠组织的部位、手术技术等有关。术中必须要彻底止血，如果通过缝合、电凝等方法止血效果不理想可转为输卵管切除术或开腹手术。如果术时止血不彻底就结束手术有可能术后出现腹腔内大出血则需要重复腹腔镜手术或者剖腹切除输卵管。
3.3.2持续性异位妊娠：为术后远期并发症。因术中妊娠组织清理不彻底而导致。HCG水平术后有所下降但会重复上升，甚至可再次发生腹腔内大出血。因此术后应严密观察HCG的变化，直到正常为止。如发现持续性宫外孕，可以再次行腹腔镜手术或者开腹手术。
随着社会的不断进步和医疗水平的不断提高，腹腔镜手术以其较多的优越性必将越来越多的应用于临床医疗中。
参考文献：
[1]卢焕霞，罗丽莉，腹腔镜手术治疗异位妊娠236例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：493
[2]李光仪，主编.实用妇科腹腔镜手术学.第一版.北京：人民卫生出版社，2008.399
[3]张力，李虎城，高树生，王卫疆，段晓琼.急诊腹腔镜治疗异位妊娠58例临床分析.中国实用妇科与产科学杂志，2002，18（6）：351
[4]赵红，刘菊敏.伴有失血性休克的异位妊娠患者腹腔镜手术43例分析.中国妇幼保健，2002，17：638
[5]张天峰，廖莳，许可可等，异位妊娠所致失血性休克的电视腹腔镜处理.中国内镜杂志。2003，9（4）：44
论文作者:姜海玲
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
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