王军霞 倪 妍
山西省运城市中心医院(妇产科) 山西 运城 ０４４０００【摘要】 目的 研究、三种治疗方式在孕囊型及包块型早期疤痕妊娠治疗中的疗效.方法 选取我院收治的瘢痕子宫切口处妊娠(CSP)患者４８例,按最终治疗分组为MTX治疗组１５例,子宫动脉栓塞组１６例,病灶清除术组１７例,观察比较三组患者治疗后的疗效差异.结果 治疗后,病灶清除术组治疗后一周的HCG下降水平、HCG平均转阴时间、治疗后平均包块消失时间均显著优于其它两组,P﹤０．０５;在MTX组中,以孕囊型患者局部治疗效果最佳,P﹤０．０５.结论 对于CSP患者可采取个体化治疗,对条件满足者以药物保守治疗为基础,介入治疗与手术治疗为补救方案,对不宜保守治疗者,尽早行病灶清除术,尽可能减少大出血及子宫切除的事件发生. 【关键词】 CSP; MTX; 子宫动脉栓塞; 早期疤痕妊娠
【中图分类号】R７１４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２６０－０２
疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)指胚胎、孕囊、绒毛着床在上次剖宫产疤痕位置,属于较为罕见且危险性极高的异位性妊娠类型,在正常妊娠人群中,其发生率约在１∶１８００~１∶２２１６[１],一旦发生CSP,容易并发子宫破裂,引起大出血等严重并发症,甚至危及孕妇生命.近年来,随着超声诊断技术的发展,CSP可早期被发现,尽早地对症治疗,从而最大限度地减少出血和损伤,为患者保留生育能力.本研究对比三种治疗方式在早期疤痕妊娠治疗中的适应症及疗效,现将结果报道如下: １ 资料与方法
１．１ 一般资料
选取我院２０１１年５月到２０１５年５月收治的CSP患者４８例,按照入院时病情行甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治疗２１例(全身MTX治疗１２例,局部MTX治疗９例),子宫动脉栓塞１６例,病灶清除术１１例(经腹腔镜或宫腔镜手术６例,阴式手术４例,经腹手术１例),在治疗过程中,若一种治疗方式治疗效果不佳,则改为其它治疗方式继续治疗,其中２例最初MTX 局部治疗患者,１ 例改为子宫动脉栓塞,１例改为经宫腔镜手术;４例最初全身MTX治疗患者,２ 例改为子宫动脉栓塞,１例改为经腹腔镜手术,１例改为经宫腔镜手术;３例最初子宫动脉栓塞治疗患者,２例改为经宫腔镜手术,１例改为阴式手术.最终治疗分组分别为MTX治疗组１５例(全身MTX 治疗８例,局部MTX 治疗７ 例),子宫动脉栓塞组１６例,病灶清除术组１７例(经腹腔镜或宫腔镜手术１１ 例,阴式手术５例,经腹手术１例).观察比较三组患者治疗后血人绒毛膜促性腺激素(HCG)情况、彩超检查结果.三组一般资料比较,均无显著差异,P﹥０．０５,详见表１.表１ 不同治疗方式组患者一般资料情况比较
１．２ 诊断标准所有患者均符合尿妊娠试验、血HCG检测及彩超检查关于CSP的诊断标准[２].本研究中的病例尿妊娠试验及血HCG均呈阳性反应,经阴道彩色超声检查提示孕囊或包块位于患者的子宫前壁下段,肌层回声不均匀,提示子宫前下壁段的肌层比正常者偏薄或中断.临床表现为不同程度的阴道不规则出血,有１０例患者自诉下腹轻微疼痛,结合孕产史,高度怀疑CSP.
１．３ 治疗方法所有患者在治疗前均接受过血尿、心电图、肝肾功能等常规检查,无治疗药物禁忌症及手术不耐受者.１．３．１ MTX组 生产的甲氨蝶呤针剂(广东岭南制药有限公司),０．１g/支. 注射用亚叶酸钙针剂(哈尔滨三联药业有限公司),１００mg/支.重组人粒细胞刺激因子注射液(哈药生物工程有限公司),１５０ug/支.(１)全身MTX化疗:２０mgMTX行臀部深部肌注,１次/d,连续使用５d为一个疗程;２４h后,给予皮下注射１５mg亚叶酸钙解毒治疗,１次/d,连续使用５d为一个疗程;并给予漱口水(５mg维生素B１２＋２５mg地塞米松＋４０万单位庆大霉素＋５００ml生理盐水)漱口,预防口腔溃疡.、治疗过程中白细胞下降者,可给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子治疗.(２)局部MTX化疗:治疗前需膀胱充盈,常规消毒后,实行全程腹部B 超床旁监测,常规放置阴道窥器,以宫颈钳将宫颈钳夹并固定好,采用探针先对子宫位置及深度进行探查,经宫颈管采用注射器接阴道穿刺针缓慢探至病灶基底部和病灶区的内部,回抽没有血液,其后使用１mg/kgMTX对其进行局部注射,针对孕囊型的患者,使用穿刺针进入囊腔直接抽吸囊液,随即可见孕囊随缩小,穿刺针头固定好,再向孕囊基底部和囊内局部注射１mg/kg的MTX.２４h及后续处理,同上.１周为１个疗程,持续到血HCG ＜１００mIu/mL.１．３．２ 子宫动脉栓塞组 患者取仰卧位,先常规消毒和铺设好无菌巾,采用２％的利多卡因进行局部麻醉,采取Seldinger穿刺术,将５F－RH 导管经单侧股动脉穿刺插入到对侧的髂内动脉内,直至同侧的子宫动脉;经碘剂造影后明确盆腔内血管走向,采用明胶海绵颗粒混合稀释的造影剂后缓慢注入进行栓塞,当血流速度明显减缓后以相同方法对对侧子宫动脉进行栓塞,术毕,采取压迫止血１５min,伤口加压包扎;２４h后在B超监测下行清宫术.１．３．３ 病灶清除术组 本组患者在治疗前均自愿签署手术知情同意书.(１)腔镜下治疗:采取全麻方式,腹腔镜手术患者取平卧位,常规消毒后, 选择在脐轮下缘作长纵行切口,约１~１．５cm,建立CO２气腹,置镜后在左右下腹再各作一个切口,建立手术器械通道.对上次手术瘢痕位置的粘连进行仔细分离,并把膀胱充分推离,宫体注射６u垂体后叶素(南京新百药业有限公司生产),待子宫收缩后,在距浆膜层最薄处或者瘢痕妊娠凸起位置选择切口,对妊娠组织进行快速清理,最后在导引棒的指引下对子宫下段切口行快速缝合. 行宫腔镜手术患者,扩宫后在宫腔镜下仔细探查宫腔形态,确认疤痕妊娠部位,采用刮匙对疤痕处妊娠组织进行清理,并行二次宫腔镜探查,对粘连残留组织经刮匙无法清除的,行电切术处理,术毕,给予宫体注射６u垂体后叶素.(２)阴式手术:患者取膀胱截石位,将阴道前壁粘膜切开,打开膀胱腹膜反折后,充分暴露出宫颈峡部,对菲薄的肌层剪开后,把胚胎组织吸取干净,然后对切口周边瘢痕进行修整,经探条的指引下对子宫切口行横向间断缝合,最后将阴道粘膜切口缝合.(３)经腹手术:患者取平卧位,腰硬联合麻醉,常规消毒和铺巾后,对上次切口瘢痕位置作一个横切口,进行逐层开腹,对切口处粘连和膀胱行钝性分离,病灶充分暴露,将其表面以电刀切开,病灶内容物钝性清除干净,并修整切缘,使用可吸收缝线对子宫切口进行缝合,观察有无出血,术毕,逐层关腹. １．４ 统计学方法本研究的数据均输入到SPSS１７．０软件中进行处理,计量资料采取组内t 检验,组间多因素方差分析,P﹤０．０５为有统计学意义. ２ 结果２．１ 三组患者最终治疗后一周的血HCG下降水平和平均转阴时间治疗后,病灶清除术组治疗后一周的HCG 下降水平、HCG 平均转阴时间、治疗后平均包块消失时间均显著优于其它两组,P﹤ ０．０５;在MTX 组中, 以孕囊型患者局部治疗效果最佳,P﹤０．０５.详见表２、３. 表２ 不同治疗方式最终治疗后一周的学HCG 下降水平、转阴时间比较[X±s]
３ 讨论
临床认为,对CSP患者治疗的关键是早发现,早处理,最大限度地保留患者的生育功能.对于疑似CSP患者不宜盲目行刮宫术,可先采取甲氨蝶呤保守治疗,抑制滋养细胞的分裂与增殖,使胚胎受到破坏,逐渐死亡.本研究中MTX组中,孕囊型患者行局部MTX治疗后一周的HCG 下降水平和HCG 平均转阴时间优势最突出.这是因为MTX局部治疗,因药物可直接注入到局部妊娠囊内提高药效,克服了药物无法直达病灶的缺陷,迅速使孕囊减小和胚胎死亡,也减少MTX 的毒副反应,但此法存在出血风险,尤其是对于团块型患者,其局部注射后出血几率显著升高,因此局部MTX 治疗应以孕囊型患者作为首选[３]. 本研究发现,在三种治疗方式中,病灶清除术组治疗后一周的HCG 下降水平和HCG平均转阴时间优势最突出,其次是子宫动脉栓塞治疗.子宫动脉栓塞术为影像介入治疗方式,采用可溶性明胶海绵颗粒使血小板迅速聚集形成血栓,有效地切断子宫主要血流供应,为后期清宫术提供了安全保障,但此术易发生皮下淤血、腹痛、肺栓塞、卵巢早衰等术后并发症,且对医师要求较高,因此基层医院较难普及.腹腔镜下手术微创,常用于妊娠组织向外生长的CSP患者,能缩短手术时间,减少术中损伤,加快术后恢复;而宫腔镜手术则一般常用于早期疤痕妊娠,血HCG水平较低,阴道流血量较少,或药物保守治疗失败后的患者,其能直视妊娠组织所在部位并实施手术,提高手术速度和准确性[４].同时,本研究中也采用了新型阴式手术,不仅微创,同时还能修补子宫切口缺陷、子宫切口憩室,降低再次切口妊娠发生的风险.但上述微创手术的实施,对医师要求较高,需充分结合患者实际情况合理选用.经腹手术为CSP 治疗的常用方法,可直接去除病灶,但创伤较大,其适用于病灶较大、病损区肌层菲薄或病灶突向膀胱,不符合微创手术的患者[５]. 综上所述,对于CSP患者可采取个体化治疗,应以药物保守治疗为基础, 介入治疗与手术治疗为补救方案;对不宜保守治疗者,尽早行病灶清除术,合理选取最佳治疗方案,尽可能减少大出血及子宫切除的事件发生.
参考文献[１] 张弋,雷慧,欧阳一芹,等．子宫动脉介入治疗在疤痕妊娠中的作用[J]． 外科研究与新技术,２０１３,２(２):９９－１００． [２] 刘静华,范义,刘滨月,等．经阴道彩超诊断及鉴别诊断子宫疤痕妊娠的价值[J]．中国妇幼保健,２０１２,２７(５):７６７－７６８． [３] 马永红,刘爱敏,钱虹,等．剖宫产后子宫瘢痕处妊娠３４ 例诊断和治疗分析[J]．昆明医学院学报,２０１０,(４):６２－６５． [４] 陈滢,王晶,童明．腹腔镜子宫动脉阻断术在子宫瘢痕妊娠手术中的应用[J]．海南医学,２０１３,２４(１１):１５９９－１６０． [５] 王中海,乐爱文,卓蓉,等．经阴道子宫下段切开取胚术合并子宫缺陷修补术治疗剖宫产疤痕妊娠的疗效分析[J]．中华妇幼临床医学杂志:电子版,２０１３,９(１):９０－９３．
论文作者:王军霞 倪妍
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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