深圳市中医院 广东深圳 518000
摘要 目的：观察中药热奄包外用加颈椎操锻炼治疗颈性眩晕的临床疗效。方法：90例患者随机分成中药热奄包加颈椎操治疗组（简称外平衡组）30例、综合治疗组30例、手法治疗组（简称内平衡组）30例。中药热奄包加颈椎操治疗组给予中药热奄包治疗加颈椎操锻炼，综合治疗组给予手法推拿结合中药热奄包治疗加颈椎操锻炼，手法治疗组给予手法推拿按摩治疗。治疗前、治疗后2周、1月、3月分别行椎动脉经颅多普勒超声(TCD)，记录椎动脉的血流峰速度（取左右双侧椎动脉的均数），并分别对比各时间段三组的速度值。结果：治疗前三组无明显差别，治疗后2周综合治疗组、手法治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于中药热奄包治疗加颈椎操治疗组，差异有统计学意义，而前两组无明显差别；治疗后1月综合治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于中药热奄包加颈椎操治疗组和手法治疗组，差异有统计学意义，而后两组间无明显差异。治疗后3月综合治疗组和中药热奄包加颈椎操治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于手法治疗组，差异有统计学意义，而前两组间无明显差异。结论：综合治疗虽然在短期内并不比单纯手法治疗疗效明显，但综合治疗能从内在平衡和外在平衡两方面改善颈性眩晕的病理改变，远期疗效明显优于单纯手法治疗。同时注重外平衡的治疗和注重内平衡的治疗同样重要，但注重外平衡的治疗远期疗效优于注重内平衡的治疗。
关键词：中药热奄包；颈椎操锻炼；颈性眩晕；
颈性眩晕是临床上一种常见疾病，随着我国社会发展，从事脑力劳动者伏案工作时间不断延长，本病在骨伤科临床所占比重有所增加。本病病程长，病情易反复发作，治疗较为困难。我院骨伤科自2008年开始使用中药热奄包加颈椎操锻炼配合手法推拿治疗颈性眩晕，并与中药热奄包加颈椎操治疗及单纯手法推拿按摩对比，结果证明前者疗效更佳，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
将颈性眩晕患者90例按抽签法随机分为中药热奄包加颈椎操治疗组（以下简称外平衡组）30例、综合治疗组30例、手法治疗组（以下简称内平衡组）30例。三组一般情况比较见表1。
1．2 诊断标准：参照葛植厚拟定的颈性眩晕诊断标准[1]：
（1）眩晕症：特点为一过性、发作性，常在变换体位或颈后仰、旋转时诱发，严重时可伴恶心、呕吐，行走不稳或猝倒。
（2）枕颈神经痛征：常见枕大神经、枕小神经痛，向枕上、头顶及眶、鼻根部放散，风池穴压痛敏感。
（3）颈部僵痛症：颈部肌肉痉挛，僵硬疼痛，活动受限，压痛，有时出现上肢麻痛。
（4）交感神经激惹征：如单侧后头痛，平衡失调，耳鸣，听力障碍，视物疲劳、雾状、涩沉，声嘶，咽部异物感，面部哄热，多汗，涕泪或眼鼻发干，忧郁焦虑、精力不集中等。
（5）X线片显示：常见寰枢、寰齿关节两侧不对称，椎体棘突偏歪，颈椎序列不整，生理曲线失常，椎体增生，椎间隙变窄，钩椎关节变形，韧带钙化等。
（6）符合上述标准，颈肌电图、TCD检查有异常。
1．3纳入标准：符合诊断标准，并能按计划坚持治疗者。
1．4排除标准：（1）虽有典型的颈性眩晕临床表现，但影像学所见正常或仅有影像学表现异常而无颈性眩晕临床症状者。（2）眼源性或耳源性眩晕者。（3）伴有高血压、心脏病、贫血等全身性疾病患者。（5）未按规定治疗者。
2 治疗方法
中药热奄包加颈椎操治疗组：给予中药热奄包治疗加颈椎操锻炼。
综合治疗组：给予手法推拿结合中药热奄包治疗加颈椎操锻炼。
手法治疗组：给予手法推拿按摩治疗。
中药热奄包治疗： 中药热奄包外敷颈部，药用桑寄生、威灵仙、独活、桂枝、制川乌、制草乌、花椒、红花、当归、姜黄、赤芍、透骨草各30克，共为碎粒装入布药袋，用气锅加热，取出后先熏治疗部位，待药袋温度降至60°左右患者能够耐受的情况下再外敷，每日2次，每次40分钟，每次中间间隔5小时以上，一个药包可用4次，连续治疗2周。
颈椎操锻炼方法：颈部前曲、后伸、侧曲、左右旋转，遵循缓慢、轻柔、循环进行的原则，每日早晚各一次，每次10分钟，坚持一个月不间断。
手法推拿按摩：软组织放松。中位定点有度牵引。颈椎旋转扳法。回松法收功。3天1次，治疗2周。
3 疗效观察
3．1 疗效标准
观察项目：经颅多普勒超声(TCD)检查记录椎动脉的血流峰速度值（取左右双侧椎动脉的均数）。
3．2 统计方法
分别统计三组治疗前、治疗后2周、1月、3月的椎动脉的血流峰速度值，结果使用方差分析的q检验。
3．3 结果（详见表2）
经方差分析，治疗前F=0.84，P>0.05;治疗后2周F=17.26，P<0.01；治疗后1月F=3.96，P<0.05；治疗后3月F=25.83, P<0.01。治疗前三组间差异无统计学意义，治疗后2周、治疗后1月、治疗后3月三组间差异有统计学意义。不同时间段组间对比结果见表3。
不同时间段组间对比结果：治疗前三组无明显差别，治疗后2周综合治疗组、手法治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于中药热奄包治疗加颈椎操治疗组，差异有统计学意义，而前两组无明显差别；治疗后1月综合治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于中药热奄包加颈椎操治疗组和手法治疗组，差异有统计学意义，而后两组间无明显差异。治疗后3月综合治疗组和中药热奄包加颈椎操治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于手法治疗组，差异有统计学意义，而前两组间无明显差异。
结果显示，治疗前三组无明显差别；治疗后2周综合治疗组、手法治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于中药热奄包治疗加颈椎操锻炼，差异有统计学意义，而前两组无明显差别；治疗后1月综合治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于中药热奄包加颈椎操治疗组和手法治疗组，差异有统计学意义，而后两组间无明显差异；治疗后3月综合治疗组和中药热奄包加颈椎操治疗组椎动脉的血流峰速度值明显高于手法治疗组，差异有统计学意义，而前两组间无明显差异。由以上结果可见综合治疗虽然在短期内并不比单纯手法治疗疗效明显，但综合治疗能从内在平衡和外在平衡两方面改善颈性眩晕的病理改变，远期疗效明显优于单纯手法治疗。同时注重外平衡的治疗和注重内平衡的治疗同样重要，但注重外平衡的治疗远期疗效优于注重内平衡的治疗。
4 讨论
目前认为颈性眩晕的发生与颈椎的运动及负荷有关[2]。颈椎失稳是诱发本病的关键所在。颈椎失稳致颈椎异常活动可刺激椎动脉壁、脊髓硬膜、颈椎椎间关节等组织的交感神经受体，使交感神经兴奋诱发本病，或直接刺激、压迫椎动脉诱发本病。经颅多普勒超声(TCD)可无创性的直接探测到基底动脉和椎动脉颅内段的血流速度，对椎一基底动脉供血不足是一种有效的诊断方法。椎动脉型颈椎病是引起椎基底动脉供血障碍的常见原因。李飞等对椎动脉型颈椎病患者做TCD检查同时用Xe131吸人法测定脑血流[3]，显示TCD血流速度降低者，脑血流量也相对减少，两者呈正相关，因此TCD是评价椎动脉型颈推病脑血流状态和血流量的有效方法。维持颈椎平衡稳定的主要结构包括：1、内源性稳定，包括椎体、附件、椎间盘和相连接的韧带结构，维持静力平衡，即内平衡。2、外源性稳定，包括颈部各肌肉，维持动力平衡，即外平衡。在神经系统的调节下，内外源稳定结构之间的平衡关系如同桅杆和缆绳的关系，如《内经》所云：“骨为干，肉为墙”，其中任何环节遭受破坏均可引起或诱发颈椎正常结构平衡功能的丧失。而目前中医特色治疗有手法复位，中药内服外用等。手法治疗颈椎历来是中医的传统特色，并且结合了现代颈椎的生物力学研究，现日趋于成熟与完善，是久经证明行之有效的治疗方法，其机理主要是改善和重建颈椎内在力学平衡，恢复颈椎生理结构，从而达到治疗的目的。但目前的生物力学研究主要集中在脊柱功能单位，即内在稳定性的研究，基本上排除了颈肌的主动动力作用，但是剥去颈肌的颈椎极不稳定，在此研究上的结果客观地说是不完善的。主动的肌肉系统在维持脊柱的稳定中起到了非常重要的作用，研究表明独立的韧带只能承受2KG的负荷，其余承受力的增加主要来自脊柱周围肌肉的协调平衡，颈肌在静态和动态均保持一定的张力以维持颈椎的稳定，使头颈能完成各项活动。颈椎的变化比较缓慢，而失去动力性平衡，颈椎旋即不能维持其正常功能，表明从某种意义而言，颈椎动力平衡较静力平衡更重要。因此，如何更好地恢复并维持颈椎的稳定性是颈性眩晕治疗中关键的一步。据我们临床观察，颈椎手法复位后，病人的症状可以短时间得到明显的缓解，却无法长时间得到巩固，造成颈椎病反复发作，令病人苦不堪言，同时也消耗了大量的医疗资源。所以在改善了颈椎的内在平衡的基础上，应该再加强外平衡的治疗。颈性眩晕在中医学中属“眩晕”范畴，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。此外还有“无痰不作眩”、“无虚不作眩”、“诸风掉眩，皆属于肝”等论述。颈性眩晕多由于肝肾脾不足，气血亏虚，经脉失养，再加之风寒湿等致脉络瘀阻，经络不畅，精血不能荣于清窍，脑失所养而致。中药热奄包主方以桑寄生益肝肾，祛风湿，从根本上切中病因。用性猛善走之威灵仙通行十二经络，既祛在表之风湿，又活血通络。用独活祛风通络、除湿止痛。用桂枝辛散温通，走四肢，舒筋活血。加之“寒湿之邪非乌头不去”，川乌、草乌并用祛风除湿、散寒通络，并花椒温中，则风、寒、湿三邪尽去。配伍辛温之红花、当归、姜黄以活血化瘀通经络，正切中病机，使得经络通畅，气血平和，诸症自平。加赤芍养血、活血，使活血而不耗血，透骨草通络止痛。纵观全方，针对病因、切中病机，用药泻中有补，驱邪而不伤正，实是临床外治之良方。在手法改善内在平衡的基础上，让患者进行颈椎操的锻炼和中药袋外敷以缓解和改善颈部肌肉的劳损状态，恢复颈肌的生理功能，从而加强了颈部肌肉的肌力，即加强颈椎的外在平衡性，其远期疗效明显高于单纯使用手法治疗。
参考文献
[1] 葛植厚.颈椎眩晕临床诊断标准的初步探讨[J].颈腰痛杂志,1999,20(4):295
[2] 李中实，石东平，刘成刚等.颈椎运动负荷试验对颈性眩晕的诊断意[J]中国脊柱脊髓杂志, 2004,14(10):584-586
[3] 李飞，邓时慧，马玉美等.椎动脉型颈椎病TCD与脑血流量测定[J].中国超声医学杂志，1996,12(8):51
论文作者:陈大宇 麦庆春 陈立 曹亚飞 余伟吉
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
标签：颈椎论文; 动脉论文; 手法论文; 中药论文; 差异论文; 综合治疗论文; 统计学论文; 《临床医学教育》2018年4期论文;