成都市第三人民医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院 手术室 610031
随着腹腔镜手术技术及设备的不断成熟，新的术式越来越多的为临床应用，但伴随而来的腹腔镜手术并发症也越来越多，其中关于气腹所带来的并发症之一皮下气肿值得我们关注。
1.发生皮下气肿时，一方面由于气肿限制胸廓运动，腹腔灌注CO2后压力升高，使膈肌上移潮气量减少导致CO2潴留产生高碳酸血症；另一方面腹膜吸收CO2增加使更多的CO2进入血液，动脉二氧化碳分压（PaCo2）不断升高，使皮下气肿的皮下组织较腹腔更易吸收CO2，最终由于CO2的物理溶剂增多引起高碳酸血症。
2.通常轻度的皮下气肿对患者不会造成严重影响，可自行康复。严重的皮下气肿可引起血液中的碳酸浓度升高，而高碳酸血症的浓度可使血浆中的儿茶酚胺含量上升2-3倍，引起交感神经兴奋使得平均动脉压（MAP）升高，心率加快且高碳酸血症有直接抑制心肌的作用，使心搏指数与心脏指数下降，甚至引起气栓，气栓进入肺循环引起右心衰，最终导致心脏骤停。
3.我院2002年开展腹腔镜手术以来，至今由于泌尿外科手术技术的提高，皮下气肿的发生率下降5%，大部分手术患者术中皮下气肿出现血压心率增快，呼气末CO2升高，经过过度通气降低血压，控制心率等处理后均可以安全度过手术期。
4.临床资料
患者男性，50岁，升高175cm，体重70kg，临床诊断为右侧肾癌
患者既往无基础疾病史，术前血液生化各项检查正常，心电图胸片正常，拟在气管插管复合全身麻醉下行腔镜肾癌根治术。术中心电监护血压BP130/89mmHg，HR88bpm，SPO2 98%.术中发现患者心率血压有上升趋势，BP154/94mmHg，HR105bpm，立即检测呼吸末CO2已达65mmHg，检查患者颈部及胸部出现大面积皮下气肿，立即告知手术医生，将头部升高，给予过度通气（10-15ml/kg），加快呼吸频率（15-20次/min），提高氧浓度，同时用手挤压气肿的皮肤向切口方向排气，减轻气腹压力。术毕，将患者平卧后发现患者前胸，后背，腰，腹部，颈，头面部，双上肢，阴囊处皮下大量积气，局部触诊有捻发音。生命体征平稳后拔管返回PACU，交班密切观察生命体征变化，未予特殊处理。一星期后患者皮下气肿基本吸收，期间患者未出现其他严重并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆5
5.皮下气肿形成原因
由于气腹针或穿刺鞘未入皮下组织内，二氧化碳由此灌入皮下组织形成，也可经腹内手术区被分离撕裂的腹膜破损区灌入皮下形成。
5.1 影响因素
5.1.1患者本身：皮下气肿多发生于消瘦病人尤其是体重指数低于19kg/m²的患者，由于皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体阻挡弱，气体易沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿。另外，高龄患者由于皮下组织疏松，CO2更易消散。
5.1.2手术部位：不同手术部位发生率又有差异。CO2通过创面吸收入血，CO2潴留。后腹膜间隙不同于腹膜腔正常情况下被大量脂肪填塞，间隙较疏松，而且没有明确的界限，气体易在间隙内扩散。
5.1.3气腹流量和压力：气腹压力越高，流速越快，腹壁与腹内脏器分离越充分，术野越宽阔，手术操作越方便。但高气腹使在短时间内迅速弥散皮下吸收较快，皮下气肿发生率增加。气腹对人体生理功能尤其是对呼吸系统有明显影响从而增加病人风险。气腹使人为造成的一种应激状态，存在明显的高碳酸血症。因此，对气腹压力及流量的选择至关重要。
5.1.4手术时间：皮下气肿的发生率与手术时间呈正相关，长时间的手术过程，频繁的更换手术器械以及持续的CO2气腹也是导致皮下气肿的重要原因。高难度腔镜手术开展时间相对较长，客观上增加了皮下气肿的发生率。
6.术中护理
术中严密监测生命体征，警惕高碳酸血症和酸中毒；密切观察局部皮肤，手术部位和穿刺孔位置；保持适当的腹内压力，检查气腹针口是否漏气发现漏气及时更换，腹内正压适度，避免出息异常的注气压力增高；安全可靠的穿刺，穿刺过程中穿刺锥要与腹壁垂直或稍向操作方向倾斜，而且要垂直旋转进入，防止穿刺锥的摆动。穿刺操作谨慎，腹壁切口小，一方面防止气体溢入皮下间隙，另一方面也可以防止Trocar滑出，发生套管针滑出意外的情况，争取一次性成功，避免人工分离腹膜而形成皮下间隙。
7.术中处理
7.1 暂停CO2气腹：预防严重皮下气肿的发生是关键，手术医师不能一味追求手术视野开阔而设定过高的气腹压力。一旦发生皮下气肿，如为局部较小的皮下气肿不影响病人生命体征，可暂不处理，但应密切观察，并尽快完成手术。但是发现病人出现严重皮下气肿伴PetCO2升高，应立即停止CO2注气，挤压穿刺皮肤排空气腹，避免皮下气肿继续发展和CO2吸收。后腹膜腹腔镜手术出现严重皮下气肿停止CO2注气，尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术为安全。
7.2 协助麻醉医生抢救：常规监测心电图，血压，SaO2，术中发现PetCO2持续升高，必要时手控呼吸，及时采集血标本，行血气分析和电解质检查。
7.3 皮下排气：停止CO2注气，撤离所有腹腔镜的管道及器械，并用手从头，面，颈，胸朝手术切口和穿刺点方向挤压排气。手术部位放置负压引流球，吸引残留气体和积液。
8.术后严密观察生命体征，待患者自主呼吸恢复，完全清醒后才可拔出气管插管，自主呼吸动脉吸氧饱和度最好维持在94%—97%时，才可由麻醉医生和巡回护士一同将患者送回病房，并与病房做好交接班。
9.小结
分析腔镜手术皮下气肿发生的原因，术前准备充分，了解手术方式和手术习惯，熟练掌握手术器械的使用方法；术中安全可靠的操作，才能杜绝渗漏及皮下气肿的发生；术毕继续严密观察，持续床旁心电监护。
总之，一切以病人的安全出发，要求手术室护士具备高度的责任心，敏锐的观察力，娴熟的专业技能及果断的处理和应变能力，才能顺利配合医生完成手术，保证病人安全。
论文作者:胡磊婷
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：皮下论文; 手术论文; 气肿论文; 患者论文; 腹膜论文; 碳酸论文; 体征论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;