李文东
（肇东市第一医院 黑龙江肇东 151100）
【摘要】目的：探讨顽固性腹水的临床特点及治疗。方法：对我院收治的21例顽固性腹水患者21例临床资料及治疗方法进行分析。结果：经治疗，其中显效22例，有效6例，无效2例，死亡原因为肝癌患者出现肝肾综合征，因肝性脑病死亡。结论：低钠饮食和利尿剂仍是治疗肝硬化腹水的常用方法，它可消除95％左右的单纯性肝硬化腹水。
【关键词】顽固性腹水；临床治疗
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0121-02
顽固性腹水是指腹水量大、病程超过3个月、经限盐限水及应用大剂量利尿剂等内科严格治疗无效者。腹水是肝硬化失代偿表现之一，有时腹水虽被控制，而病人常死于其他合并症。常见病因有失代偿期肝硬化、肝硬化并原发性肝癌，或自发性腹膜炎等。选取2013年1月～2014年12月收治的顽固性腹水患者21例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的顽固性腹水患者21例，其中男12例，女9例；年龄29～63岁，平均年龄46岁。病程1～10年。确诊为肝硬化腹水，活动受限，不能平卧。入院治疗前均有不同程度的食欲减退、腹胀加重及尿量显著减少。
1.2 方法
做好基础治疗，肝硬化腹水一旦合并原发性细菌性腹膜炎、内毒性血症、肝肾综合征及肝癌时，腹水量大且顽固，并发症如不去除，则腹水难以消退。另外，肝硬化腹水常伴有血容量不足、低钾血症、心功能不全和腹压过高等，如不予处理，则利尿治疗无效，腹水顽固难治[1]。腹腔穿刺大量排液(LVP)的方法一般在左下腹用16～18号针穿刺放液，操作应严格遵循无菌原则。根据病人的情况，一般每次放出腹水4～6L，持续时间在1～2小时。也有人在20～30分钟内放出上述量腹水。有条件者可根据腹水丢失量，每次LVP后补充20～60g白蛋白。LVP疗法还应与限制钠盐饮食配合。如血钠低于126mmol／L，还需限制水摄入。病人在腹水消退出院后一般仍需使用利尿剂维持治疗。腹水量少或无症状及利尿剂敏感者无需LVP治疗，有并发症或已作Leveen分流术或曾作过一次或数次分流术失败的病人亦不宜用LVP[2]。LVP治疗选择病人的条件如下：①临床的实验室检查确诊为顽固性腹水；②排除肝肿瘤；③无肝性脑病及无消化道出血，无腹腔内感染；④血清胆红素<170μmoL／L，凝血酶原活动度>40％，血小板计数>400×109／L，血浆肌酐<255μmoL／L，尿钠<10mmol／L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹水回输疗法可分为腹水直接回输和腹水浓缩回输两种，相比而言，后者疗效较好，它是目前大量腹水和顽固性腹水最有效的治疗方法，它不仅使腹水消失并能使已失效的利尿疗法重新有效。
1.3 疗效标准
显效：24小时尿量大于1000ml，患者临床症状出现明显改善，腹水完全消退；有效：患者尿量600～1000ml之间，主要症状出现好转，肝能功能有所发送，腹水明显减少；无效：尿量24内小于600ml，腹水量不减少或者出现增多，其它检查没有明显好转。
2.结果
21例顽固性腹水患者，经治疗其中显效22例，有效6例，无效2例，死亡原因为肝癌患者出现肝肾综合征，因肝性脑病死亡。
3.讨论
顽固性腹水诊断不难，依据腹水量大、持续时间在3个月以上；并发于慢性肝脏病的晚期；经严格内科治疗无效；尿钠每天<10mmol、肌酐清除率下降至20～50ml／min，最大尿流率2ml／min、24小时尿Na+／K+<0.5等可作出诊断。
肝硬化顽固性腹水又称抗利尿剂性腹水，此时利尿剂不可无限制的使用，亦不可无限量的增加，如继续使用，非但利尿效果不佳，往往使肾血流量(RPF)及GFR更为减少，很易出现低钠、低钾血症或肝肾综合征，预后严重，故必须停用利尿剂，仍需严格限制钠的摄入。有关顽固性腹水的治疗，近年来虽有一定的进展，但未得到完全解决。
迄今，低钠饮食和利尿剂仍是治疗肝硬化腹水的常用方法，它可消除95％左右的单纯性肝硬化腹水，但仍有5％的病人治疗效果不佳甚至引起一系列并发症，导致病情加重。因而为了快速、安全、有效地清除顽固性腹水，腹腔穿刺大量放液(LVP)这种古老的治疗腹水的方法重新受到重视。
LYP能迅速消除顽固性腹水病人的腹胀不适，改善心、肺功能，避免脐疝形成。缩短住院时间，减少住院费用，尽管加用白蛋白，在西方国家仍因住院时间的明显缩短，使总的代价低于利尿剂治疗。首次住院期间，LVP组的并发症发生率明显低于利尿剂组。食管静脉曲张破裂出血病人合并顽固性腹水后采用LVP可暂时降低门脉压力；间断LVP，可为顽固性腹水病人施行门腔分流术创造条件[3]。总之，LVP加输自蛋白是一种消除顽固性腹水的安全方法，当利尿剂无效或不耐受时，可作为顽固性腹水的替代治疗。近年来亦有报道用葡聚糖TO 6g静滴代替白蛋白，疗效和安全性与输白蛋白相似，但费用明显降低。适用于无肝癌和肾衰的肝硬化难治性腹水的治疗。LVP的并发症有低血容量、肾功能障碍、电解质紊乱、感染、肝性脑病及消化道出血等[4]。只要LVP后注意输入适量胶体，限制水摄入，严格遵循无菌操作就可避免并发症的发生。
尽管在饮食和治疗方面有了很大进展，但肝硬化腹水的预后仍很严重。腹水是肝硬化失代偿表现之一，有时腹水虽被控制，而病人常死于其他合并症。近年来随着医学科学的发展和中西医结合的深入开展，腹水病人存活率有较大辐度的提高，5年及10年生存率分别为76％和55％。
【参考文献】
[1]戴震.小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效分析[J].河北医学,2012, 18(6):70-71.
[2]武常峰，柳兆银.腹水超滤浓缩回输腹腔术治疗肝硬化顽固性腹水60例临床分析[J].安徽医药,2010,14(1):92-93.
[3]徐静，汪茂荣，盛云峰，耿家宝，谢芳.小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水33例临床疗效及安全性分析[J].实用肝脏病杂志, 2014(4):418-419.
[4]邹梅芳.肝硬化顽固性腹水42例临床诊治分析[J].中国实用医药, 2010(16):36-37.
论文作者:李文东
论文发表刊物:《心理医生》2015年23期
论文发表时间:2016/6/20
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