勃利县中医院 154500
摘要：目的：研究分析围绝经期功能性子宫出血的中医证治。方法：通过收集近10年有关中医治疗围绝经期功血（出血期）的文献，选择在1997年7月~2007年6月生物医学期刊发表的有关围绝经期功血的中医临床研究文献，采用Microsoft Excel进行数据统计分析。结果：围绝经期功血出血期的中医辨证主要为脾肾亏虚型、血瘀型、肾阴虚型、肝肾阴虚型。常用治法为补肾健脾，固冲止血法；益气活血，化瘀止崩法；滋阴补肾，固护冲任法；滋肾养肝，固冲调经法。
关键词：中医药治疗；围绝经期功能性子宫出血；辨证治疗；用药规律
围绝经期功血，是指妇女在围绝经期由于调节生殖的神经内分泌机制的失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变的存在。主要表现为月经周期、经期、经量的异常，属中医崩漏范畴[1]，为妇科临床常见病、疑难病之一。目前，西医治疗围绝经期功能性子宫出血多用激素、止血类药物、刮宫术甚至全子宫切除术，存在不良反应、潜在风险和用药局限。而中医药治疗该病的疗效是肯定的，但停留在临床经验总结与治疗观察居多。为更好地指导临床治疗，本课题收集近10年有关中医治疗围绝经期功血的文献，对其中出血期的中医证治及用药规律进行统计分析，找出其中医证治及用药规律。现报告如下：
1 研究对象
1.1 文献来源：1997年1月~2007年12月生物医学期刊发表的有关围绝经期功血的中医临床研究文献。
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》中崩漏的诊断标准[2]：发生在围绝经期的女性，临床表现为经血无周期可循；经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交替出现。
1.2.2 西医诊断标准：参照《妇产科学》第六版制定[3]：①发生在围绝经期女性。②月经过多，周期紊乱，经期延长，病史超过半年。③经全身检查及妇科检查，除外由流产、肝损害、血液病、盆腔炎症、肿瘤等引起的出血。④经前期诊断性刮宫，子宫内膜均见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。⑤基础体温测定，基础体温均呈单相型。
1.3 纳入标准：①文献类型：围绝经期功能性子宫出血的中医临床研究文献（病例数≥30例，治疗有效率≥80%的一次文献）。②患者类型：明确诊断为围绝经期功能性子宫出血，排除其他疾病。③干预措施：以中医药辨证治疗为主。④中医辨证、治法、治疗基本方的组成药物明确。
1.4 排除标准：①不符合诊断标准和纳入标准者。②应用激素类药物者。③患有生殖系统器质性疾病及全身性疾病者。④综述文献。⑤动物实验及病理等基础研究文献。⑥采用中成药治疗而无具体药物或无临床病例者。
2 研究方法
对符合标准的文献进行归类，筛选出血期的病例，对其中的病例数、中医辨证、治法、基本方的组成药物进行统计，采用EXCEL软件进行数据统计分析，总结出各中医证型、治法在总病例中所占的百分比及使用频率最高的前12味中药。
3 研究结果及分析
3.1 辨证分型及治疗方法：按文献的辨证分型中，脾肾亏虚型所占百分比最大，为33.1%。此外，与肾脏相关的证型占了较大的比例，包括脾肾亏虚（33.1%）、肾阴虚（20.2%）、肝肾阴虚（15.1%），共计为68.4%；其次是血瘀型，占25.4%；其他证型占6.2%。现代医家对本病的辨证多从肝、脾、肾三脏入手，其中脾肾亏虚型居首位，这正好与围绝经期妇女所处的肾气由盛渐衰的生理时期相对应。
从文献药物功效划分，补肾健脾，固冲止血法在治疗本病时应用比例最大，占33.1%，这与辨证分型中脾肾亏虚所占比例最大相一致，其次为益气活血，化瘀止崩法，占25.4%；滋阴补肾，固护冲任法，占20.2%；滋肾养肝，固冲调经法，占15.1%；其他治法，占6.2%。其中补肾法在多种治法中均有体现，占68.4%。
3.1.1 脾肾亏虚型：“肾为先天之本”，围绝经期妇女肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉也随之而衰少，正如《素问·上古天真论》说：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”；脾主运化，主统摄，为后天之本，气血生化之源；月经的物质基础为血。若肾虚不能封藏，脾虚失于统摄，则可致冲任失固，经血失于制约，非时而下，发为崩漏。故治宜补肾健脾，固冲止血。
3.1.2 血瘀型：《千金方》云：“瘀血占据血室，而致血不归经”。出血日久，离经之血留滞成瘀，瘀阻冲任，血不归经，病理产物瘀血又可成为新的致病因素加重出血。因此瘀血是导致血瘀型的主要原因。又因冲任二脉受阻，气血虚弱，气虚则不能行血，故在活血化瘀之时，佐以补气补血之品，气行则血畅。故治宜益气活血，化瘀止崩之法。
3.1.3 肾阴虚型：围绝经期妇女肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏损，肾阴不足，阳无所制，不能镇守胞络相火，虚火妄行，经血失守乃成崩漏。
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3.1.4 肝肾阴虚型：肾的阴阳平衡则五脏安和。若肾水不足，精不化血则血虚，肝失所养而致肝阴不足即水不涵木，出现肝肾阴虚，阴虚生内热，热迫血妄行，而成崩漏。治宜滋肾养肝，固冲调经。
3.2 治疗用药
3.2.1 脾肾亏虚型的常用治疗药物：通过统计计算，在脾肾亏虚型中，共出现药物58种，累积频次11952次，截取出现频率最高的前12味中药如下：党参788次，占6.59%；黄芪747次，占6.25%；白术636次，占5.32%；熟地573次，占4.79%；阿胶500次，占4.18%；续断462次，占3.87%；茜草416次，占3.48%；山茱萸407次，占3.41%；牡蛎383次，占3.20%；当归382次，占3.20%；山药378次，占3.16%；鹿角胶347次，占2.9%。共6019药次，占总频次的50.36%。
党参补脾养胃，健运中气，且“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。黄芪甘温纯阳，补气升阳。白术甘温补气，苦燥健脾。山药益气养阴，补脾肺肾，固精止带，助参、芪、术共达益气健脾之效。现代药理研究[4]，党参、黄芪、白术、山药均有提高机体免疫力的功效。出血日久必血虚，熟地主入肾经，长于补肾，合阿胶滋阴补血。当归补血养肝，和血调经，既可助熟地阿胶补血之力，又可行经遂脉道之滞。续断、鹿角胶补肾益阳止血，现代药理研究[4]，续断能兴奋子宫，止血，促进组织再生作用。茜草凉血止血，活血通经，能“剂血气之平，止妄行之血而祛瘀通经”。山茱萸既可补精固肾，又可固经止血；牡蛎补肝益肾，收涩止血。此12味药物多以益气健脾，温阳补肾，收敛止血功效居多，使肾气充盈，则脾阳得运，脾气得健，从而起到统血摄血的功能，而经血自调。
3.2.2 血瘀型的常用治疗药物：通过统计计算，在血瘀型中，共出现药物66种，累积频次8512次，截取出现频率最高的前12味中药如下：三七449次，占5.27%；益母草415次，占4.88%；蒲黄371次，占4.36%；黄芪353次，占4.15%；茜草346次，占4.06%；仙鹤草343次，占4.03%；贯众288次，占3.38%；生地282次，占3.31%；党参278次，占3.27%；白术246次，占2.89%；地榆231次，占2.71%；阿胶230次，占2.70%。共3832药次，占总频次的45.02%。
三七甘微苦温，既擅长止血，又善于化瘀，有止血不留瘀，化瘀不伤正之特点。益母草养血调经，缩宫止血。蒲黄化瘀止血，“血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止”。茜草凉血止血，活血通脉，《明医别注》指出“无毒，止血，治内崩下血”。仙鹤草入肺、肝、脾经，可收敛止血，“苦涩，微温，治妇人月经前后，红崩白带”（《滇南本草》）。现代药理研究[4]益母草、蒲黄、茜草、仙鹤草水煎剂对多种动物在位、离体子宫均有兴奋作用，同时具有缩短出凝血时间、抗血凝等作用。冲任二脉受阻，气血虚弱，气虚则不能行血，黄芪、党参、白术益气健脾，阿胶滋阴养血，为补气补血之良品，气调则血循常道，气畅则血液流通，瘀血自消。瘀久化热，热扰冲任，则迫血妄行，若病久则阴血亏虚，出现虚热之象，故配以贯众、生地、地榆等清热凉血止血之药，可以清血中之热，通壅滞之瘀，使血循故道而不横逆，又能防止热甚伤阴。此12味药物既有固冲任而使统摄有权，又有祛瘀止血而使血不溢于脉外，故病自愈。
3.2.3 肾阴虚型的常用治疗药物：通过统计计算，在肾阴虚型中，共出现药物计32种，累积频次6304次，截取出现频率最高的前12味中药如下：海螵蛸490次，占7.77%；山药402次，占6.38%；山茱萸402次，占6.38%；熟地402次，占6.38%；枸杞子382次，占6.06%；白芍322次，占5.11%；续断274次，占4.35%；龙骨236次，占3.47%；牡蛎236次，占3.74%；龟板胶236次，占3.74%；何首乌236次，占3.74%；菟丝子236次，占3.74%。共4090药次，占总频次64.88%。
山茱萸入肝、肾经，补益肝肾，固经止血。龙骨、牡蛎、海螵蛸补肝益肾，收敛固涩、镇摄胞宫。山药益气健脾，白芍养血敛阴，熟地黄填精生血。续断补肾固精、调补冲任，补而不滞；龟板胶滋阴潜阳，益肾健骨，固经止血。何首乌养血益肝，固精益肾，为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天冬诸药之上。菟丝子补肾益精，有兴奋子宫的作用。枸杞滋补肝肾，“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药……”（《本草经疏》）。此12味药物中多以补益肾中阴阳为主，使肾充则司封藏，冲任固，经血适时而止；肾充则精满，精满则冲任充，经血如期而至。
3.2.4 肝肾阴虚型的常用治疗药物：通过统计计算，在肝肾阴虚型中，共出现药物计37种，累积频次4859次，截取出现频率最高的前12味中药如下：山茱萸391次，占8.05%；熟地363次，占7.47%；五味子359次，占7.39%；黄芪331次，占6.81%；菟丝子236次，占4.86%；龟板胶232次，占4.77%；山药232次，占4.77%；枸杞子200次，占4.12%；鹿角胶200次，占4.12%；淫羊藿200次，占4.12%；白芍195次，占4.01%；甘草195次，占4.01%。共3134次，占总频次64.50%。
山茱萸补肝肾，固经血。山药益气健脾，固涩精气。白芍养血调经，敛肝阴。熟地滋肾填精，龟板胶滋阴潜阳，固经止血。菟丝子平补肾阴肾阳，枸杞滋补肝肾。五味子敛肺滋肾，“五味俱全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津，补虚明目，强阴涩精”。黄芪大补脾气以摄血。鹿角胶为血肉有情之品，补肝肾、益精血，并能止血。淫羊藿补肾壮阳，现代药理研究[4]显示其能增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能。甘草健脾益气，调和诸药。此12味药物多以入肝、肾二经为主，具有滋肾水，养肝血，固冲摄血的功能，使封藏有权，调血有度，冲任自固，崩漏自愈。
参考文献：
[1] 康丽荣，卢苏.围绝经期功血的中医药诊治进展[J].中华实用中西医杂志，2006，19：1289~1291.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1995，1.
[3] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.
[4] 侯家玉.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2002.
论文作者:袁淑芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
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