德英两国医疗保障模式比较分析：俾斯麦模式和贝弗里奇模式，本文主要内容关键词为：俾斯麦论文,模式论文,两国论文,医疗保障论文,弗里论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1004-4892(2009)01-0022-06
1998年以来，我国医疗体制中以“看病贵、看病难”为核心的诸多问题一直没有得到解决，标志着城市医疗改革的流产，其结果又重新回到了医疗保障模式的选择阶段。而新医保体制方案的迟迟未能出台，恰恰说明了医保制度选择的难度。中国究竟应该选择哪种医保模式，或者还是采各家之众长，就成为了焦点问题。基于此，我们选取当今世界上被效仿最多的两大医疗保障模式——俾斯麦模式和贝弗里奇模式——的代表国家德国和英国为研究对象进行比较分析，以期起到“他山之石、可以攻玉”的作用。
一、两大医疗保障模式的基本特征和规制比较
(一)基本特征
俾斯麦模式因其在德国俾斯麦(Otto von Bismarck)时期(1883年)首创而得名。作为在世界上被效仿最多的医疗保障模式，其典型特征是：认可健康作为一种社会权利，突出投保者权利和义务的平衡；国家通过立法建立医疗保障体制；筹资方式以通过向雇主和雇员双方强制征收社会保障税赋为主，国家酌情补贴为辅，强调个人的社会义务和责任；该医疗保障模式覆盖人群较广，按投保人的需求补偿和分配资源；在提供医疗保险、保健服务上，该模式按照社会保险模式进行组织管理，行为主体是社保机构，国家只起监督和规范作用。在此体制下，公私医疗保险机构并存，各个机构组织之间相互竞争、自我管理。
贝弗里奇模式系按照1942年英国威廉·贝弗里奇(William Beveridge)爵士的蓝图设计而成并因此而得名。该医疗保障模式的正式名称为国民医疗服务体系(national health service)，于1948年7月在英国得到正式确立。其主要特点有：把医疗看成是一种人人应该近乎无条件享有的服务；体现在筹资上就是主要依靠国家通过一般税的形式统一征收；在待遇上则是按需分配，覆盖面近乎遍及全体国民；医疗服务的提供则是由政府运用公共资金直接开设医疗机构、购置医疗设备、聘用医务人员来进行，或是政府作为医疗服务和药物的购买者，运用政府预算资金向卫生服务和药品等供给者直接采购、支付，国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者；私人医疗保健和保险提供者提供的私营性医疗保健服务和保险的比重很小；患者拥有较少的择医权。最为核心的特质则是国家集中调控和医疗服务各个环节的高度公共化。
两大医疗保障模式相比较，俾斯麦模式强调义务和权利的对等，实施主体是自我管理的社会保险机构，国家只负责监督和规范社保机构的行为；而贝弗里奇模式则更偏重权利的给予，国家扮演主导和掌控的角色。以下本文将就医保体制的筹资、覆盖面、服务提供和给付规制等主要组成部分对两大模式进行比较。
(二)医保体制的筹资制度和覆盖面
德国医疗保障体制(俾斯麦模式)由法定医疗保险和私人医疗保险组成[1]。法定医疗保险是主要部分，其筹资主要通过社会医保缴费和国家补贴来完成。凡是收入在一定数目下(2008年为月收入4012欧元)的国民均有参加法定医疗保险的义务，收入高于该数目的人群、自由职业者和国家公务员等则可自愿参保法定医疗保险，或者选择私人医疗保险机构。参加法定医保的雇员和其雇主各自对半承担医保缴费义务，保费是按照工资比例缴付的，2007年的平均总缴费率为13.9％。私人医保参加者则按照风险因素各自计算和缴纳保费。从德国医疗保健资金来源看，目前法定医疗保险(含法定医保下雇员及其雇主的缴费和政府补贴)约占75％，而私人医保和个人自费来源约占25％(见表1)。
德国的医疗保障体制几乎覆盖了所有的人口。2007年，德国法定医保体系覆盖了7030万人，包括法定医保体系的投保人及其联保的家庭成员，占到了德国总人口的近90％，而私人医疗保险下投保的国民约占9％[3]。
英国的医保体制(贝弗里奇模式)是全民医疗服务体系(NHS)的天下，私人医保承担的份额很小。在全民医疗服务体系下，筹资以税收为主，资本收益积累为辅。全民医疗服务体系的资金来源主渠道有：公民以纳税人的身份向政府缴纳一般税；公民以雇主、雇员的身份向政府缴纳类似工资税的社会保险缴费(雇员的缴费比例略高于雇主)；全民医疗服务信托基金的资本积累；等等。目前，这三个渠道占到了英国卫生资金来源的近95％，全民体系中只有极个别医疗项目和少量费用需个人自费承担(见表2)。
由于全民医疗保险制度的建立理念就是无论居民的收入高低，均能按需获取医疗保健服务，具有覆盖人群的广泛性和提供服务的综合性等特点。因此，凡是英国的正常居住者(包括外国人)，均能通过国民医疗服务体系获得医疗服务。值得一提的是，由于越来越多的人希望缩短就诊等待时间和获得更好的服务，私人医保在英国的覆盖人群(与全民医保有重复)比例从20世纪70年代的3.6％增长到目前的近15％。参加私人医疗保障体制的人群主要为有经济实力的社会中上层人士，其中职业人员和雇主及经理阶层占到了这一人群的45％。
(三)医疗服务的提供和补偿制度
在德国医疗体制下，医疗服务提供一般可分成三大部分，即由私人开业医生提供的初级医疗、次级门诊医疗服务和由医院提供的住院医疗服务。其中，德国医疗服务提供体系的一个突出特点就是私人开业医生和驻院医生的严格分离，一般不允许交叉提供服务。在该体制下，基本没有初级医疗转诊限制，患者有很大的择医自由。
对医生提供服务的补偿，在今年开始改革前主要是按服务计点方式进行的，具体可分成两个层次：第一层是疾病保险基金和医生的地区性(一般为州)协会间谈判；第二层再由各类法定疾病保险机构的全国性最高协会和医生协会组成的联邦委员会通过谈判决定总预算，然后疾病保险基金根据保险参加者的人数支付给医生协会预算金额，接着医生协会再按照事先制定的统一医疗服务计点标准，对医生提供的服务进行审核并计算总点数，再根据总点数支付报酬金额。这意味着每点服务的具体货币值是总预算费用和该地区所有医生提供服务的总点数的商。对单个医生来说，他提供的服务越多，则获得的点数越多，报酬也就越多，有激励医生多提供医疗服务的倾向。但如果总体点数增加，每点的单价会下降，收入则会减少，这意味着开业医生最初是不知道其补偿金额的。
对医院的费用补偿一般分成两大部分：一部分用于医院的基建和设备投资，资金来源于各州的财政；另一部分则支付医院的日常运营费用，资金来自疾病基金和未参保者的自付费用。
在英国全民医疗体系下，主要由全科医生提供初级医疗服务，由专科医生承担专科和住院医疗等二、三级医疗服务。在全民医疗服务体系中，分社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院三个层次。而地方卫生管理机构会合社保部门和全民医疗服务体系下的医务人员，负责公共卫生保健和社区医疗服务。这种分工明确的三级医疗服务供给架构，源自英国医疗保健体系的历史遗产：由药剂师发展而来的私人开业医师成为全科医生，原来的私人慈善医院和政府济贫医院组成了医院为主体的二、三级医疗服务提供者；地方政府的公共医疗服务则提供社区医疗服务。这种供给服务提供架构相当稳固，并一直沿袭了下来。
这里必须特别指出的是，该体系下初级医疗系统中由私人开业、签约全民医保体系的全科医生，作为家庭医生与投保者的联系相当紧密，提高了疾病防控效率。除此之外，全科医生作为向上级专科医疗转诊服务的批准者，扮演了医疗服务和费用“看门人”的角色，当然同时也限制了患者的择医自由。英国体制的另一大特点是国家在其中扮演了极其重要的角色，它不但充当管理者，还作为医疗服务的购买者和提供者直接或间接参与初级、次级和三级医疗服务以及公共卫生保健的具体操作过程。
在费用补偿方面，英国政府出资购买初级体系的全科医生服务，无偿提供给居民。全科医生的服务项目与工资是依据每年全国全科医生代表、英国医学协会(British medical association)下属的医疗服务委员会(general medical services committee)和政府卫生部谈判的结果，按照其负责的居民数(由居民自愿选择其作为自己的家庭医生)和所需的平均费用给予补偿，全科医生的工资并不固定。另外，英国对二、三级体系中公立医院的偿付带有鲜明的政府预算色彩，目前还在改革之中。英国政府主要与住院医生签订三种报酬补偿合同，即地段合同制(block contracts)、成本/服务量合同制(cost/volume contracts)、按实际服务次数付费合同制(cost-per-case contracts)，这三种合同制明显带有医生包干和医生按服务人次数获得报酬的性质。因此，驻院医生获得的工资是固定的。
二、两大医疗保障模式面临的主要问题
20世纪70年代中后期以来，随着经济“黄金时代”的结束，这两种医保模式的问题和弊端日益显现出来。但由于两者背后制度的不同以及其他现实原因，两者面临的问题存在一些差异。
德国俾斯麦模式的问题比如有医保体系没有覆盖全体国民(尚有20万人没有医疗保险)、私人开业医生和驻院医生业务联系的人为分割导致医疗服务系统效率相对低下等等，但最为突出的还是医保的财政收支缺口问题。一方面，医疗费用支出持续上升，其增速超过了同期经济的增长速度，医疗费用支出占GDP的比重也从1970年的6.3％增加到2004年的近11％。为此，以现收现付和社保缴费为主要筹资方式的德国医保体制，只能通过不断提高社会医保的平均缴费率和增加政府补贴来填补财政缺口(见表3)，德国法定医疗保险体制平均缴费率从1970年的8.24％攀升到2003年的峰值14.32％，之后略有下滑。另一方面，通过不断提高缴费率增加收入的做法却难以为继。因为包括医保在内的社会福利支出(目前占GDP的1/3)的持续增长导致了总社保缴费率不断攀升(2003年达到了29.1％)，而缴费上升最终导致了工资成本的增加(2003年德国平均工资成本高达29.01欧元/小时)。在当今全球化的背景下，这无疑意味着德国在成本控制上处于劣势，其经济增长和就业都面临着巨大的压力。
究其原因，首先，社会人口结构的老龄化、疾病从急性流行病转向慢性行为方式病以及医疗医药技术进步和产品的不断完善，都带来了医药费用的上升；其次，德国经济增长的趋缓造成国民收入增速的下降和失业人数的上升，导致了缴费人数的下降和缴费数量的下降；第三，公众越来越关注自身的健康，这刺激了医疗消费需求，增加了医疗费用；第四，法定疾病保险覆盖的人群逐步扩大，覆盖人群占总人口的比例从1960年的84％增加到目前的近90％；最后，两德统一后原东德地区保障制度的快速转型，也带来了巨额的转移支付负担。
英国的贝弗里奇模式尽管也面临着收支缺口的压力(医疗费用占GDP的比重从1975年的5.5％增加到2005年的8.4％)，但贝弗里奇模式最致命的问题还是医疗服务提供的质量和效率问题，具体表现为英国候诊、住院和手术等待时间都出奇的长、等待的人数出奇的多。
从等待的时间来看，在英国看全科医生(初级医疗)一般需要等1-2天，有时甚至更长；就连事故或急诊的平均候诊时间也要3-4个小时；等待手术的时间则更长，一般要18个月左右，直接导致很多病人不能及时得到治疗；而要等待住院的人数也从20世纪70年代末的80万人次增长到1998年破天荒的近135万人次[6]。究其原因，主要是英国医保体制的资金大部分来自财政税收，因此受到严格的预算约束；在待遇方面，英国模式承诺为全民提供广泛的医疗服务，低投入却要求高产出，显然面临着巨大的挑战。此外，从服务提供到资金运营，英国医疗服务体制均受到国家的调控，市场化程度低，多头管理、官僚主义现象严重。总之，英国医疗保障模式的管理体制高度官僚化，缺乏市场竞争和激励机制，这些缺陷最终放大了日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束间的矛盾，外化在医疗服务提供的低效率上，引起了民众的强烈不满，有52％的英国人认为该体制需要根本性的改革。
三、两大医疗保障模式的改革历程、重点和举措
德国对社会医保体制的改革始于1977年，此后经历了多届政府、多阶段的改革，前后颁布过数百个改革的法律和规定，改革的核心目标一直是遏止医疗费用快速上涨势头、稳定医保缴费率。德国从医疗服务供应和需求方面双管齐下，出台了不少调控措施。比如，要求患者自付部分费用，试图提高其费用意识，以达到节约医疗支出的目的。开源节流举措虽然不少，但都没有从根本上解决问题，未能走出医疗支出上涨-遏止-继续上涨的怪圈。最近，发端于施罗德政府时期、在默克尔大联合政府时期经过激烈争论、妥协并最后获得通过的大医改方案，终于随着2007年4月1日《法定疾病保险——强化竞争法》的生效而进入正式实施阶段[7]。此次改革主要涉及四大方面：引入全民疾病保险，将医疗保障覆盖到全民；引进更多的竞争机制，改善医疗服务的提供；促进法定疾病保险机构和私人疾病保险机构之间的协调以及两者的现代化；改革融资方式，创建卫生基金。其中，最具革命性的是首度引进全民医保，向全民医保模式靠拢；而最为核心和最为切中医保开支问题的是引入卫生基金，改变了传统的筹资方式，变相降低雇主的缴费负担，遏止医保缴费的上涨。
英国全民医保制度自引进以来，主要经历了三大改革阶段：第一阶段为1974年进行的以机构撤并为主的小修小补式的改革；第二阶段则是于1982年开始、1991年正式引进的激进型的市场化改革，这场改革以“内部市场”为手段、加强竞争为核心、提高服务效率为目的；第三阶段是1997年工党布莱尔政府上台后实施的以“第三条道路”为指导方针、以患者为导向的适当吸收某些市场因素的重新中央集权化管理的再改革。在三大改革阶段中，最为著名的是第二阶段，这是迄今为止英国全民医疗服务体系所经历的规模最大、最激进的改革，与其原来的理念和构想几乎背道而驰。这场改革经历了两届保守党政府的执政时期，发端于撒切尔首相执政时期，而真正实施则是梅杰当政的时候。其核心是引进市场竞争机制，所以也称“1991年改革”为“市场改革”。改革的核心措施有：在医疗服务的提供和补偿中，引进内部市场机制，将医疗服务购买者和提供者分离，钱跟着病人走；患者可以自由选择全科家庭医生，而全科医生须通过竞争赢得患者。全科医生一方面作为服务提供者提供初级医疗服务，另一方面还作为专科服务的购买者，替其患者选择购买医院提供的服务。服务提供者只有提供质好价低的服务才能赢得患者，从而获得服务购买者的资金补偿。这样就形成了一个全科医生、医院等服务提供者互相竞争争取患者、赢得合同的内部市场竞争机制。这次改革较为成功，从一定程度上提高了医疗服务的效率。
四、结论与启示
概括起来，两大医疗保障模式各具特点。俾斯麦模式强调权利义务的对等以及医保机构的自治，但费用上升问题突出；贝弗里奇模式则突出全民医疗服务和国家掌控，医保覆盖面宽，医保的社会公正性强，但医疗服务的效率较为低下。如果按照体制效率、公正性、体制的适应性、政府在医保体制的作用以及基本框架条件等五大制度评判标准来衡量，我们得到的结果是：在总体上，德国的体制绩效要优于英国；从各分项指标来看，德国俾斯麦模式在效率、适应性和基本框架条件上占优，英国贝弗里奇模式则在公平性和政府作用上领先[8]。
据此，我国在推进医保改革的过程中，应该全面学习德国体制的理念和规制，借鉴其总体医保思路：强调责任权利的对等，尤其是要给予投保人依据缴费和待遇权衡选择医保机构的自由；通过竞争促使医保机构推动医疗服务提供者提高投入产出效率，最终使投保人受益，这一总思路应该成为我国今后医改的方向。至于具体的医保体制改革措施，英国医保体制的初级医疗服务提供体系——家庭全科医生制度，因其立足于预防，能有效地提供医疗服务和降低成本，这一体制应该成为我国构建初级和公共卫生防控体系的范本。
另外，两种医保体制改革的殊途同归，也为构建我国的新医保体制提供了不少启示和学习经验。具体地讲，在当今世界医疗需求和费用不断上升的背景下，医保待遇由于具有刚性无法下调，而医保筹资又囿于工资成本和全球化竞争而无法大幅增加，面对这样的两难选择，我们应该学习英、德两国改革中共同的改革思路：用市场竞争机制来提高服务提供效率，进而破解医保体制收支存在缺口和待遇刚性的两难问题[9]。