杨燕 综述，肖泓审校
（云南中医学院临床医学院, 云南 昆明 650021）
摘要：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。随着高分辨率CT（high resolution,HRCT)的发展，对肺部解剖生理及病变征象具有更高的分辨能力，在COPD患者中的应用具有较高的临床价值。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；高分辨率CT；气道重塑
慢性阻塞性肺疾病COPD是常见的气道炎性疾病，产生气管管腔瘢痕性狭窄（气管重塑）及肺弹性回缩力丧失的肺实质破坏（肺气肿），并相互作用，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度，对肺功能影响较大且不易缓解，因此对于疾病的早期诊断及鉴别诊断十分重要。
1病理生理
COPD累及中央、外周气道、肺实质和肺血管。病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致黏液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压、肺源性心脏病及全身不良反应。COPD主要累及段及段以下支气管，尤其是管腔<2mm的小气道，气道重塑导致气道狭窄、阻塞，肺弹性回缩力下降以及肺功能减退。小气道阻塞后导致肺泡过度充气，使功能残气量增加、呼气容积下降，引起呼吸困难和运动能力受限。COPD肺实质受累表现为小叶中央型肺气肿，累及呼吸性细支气管，出现管腔扩张和破坏，可伴有肺毛细血管床的破坏【1】。随着病程进展，出现肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能不全【2】。
2 表型定义
COPD存在很大的异质性，即使气流受限处于同一程度，不同的COPD患者无论从临床表现、预后转归、对治疗的反应，肺功能及影像学表现等均存在很大的差异。Han MK等提出了表型的概念，即能反映COPD不同患者间差异的一种或几种疾病特征，与预后相关即称为表型，包括临床表型、气道疾病和肺气肿表型等，各型间存在交叉及相互作用。肺胀是因喘咳日久，肺脾肾心俱虚，气道滞塞，肺气胀满，出现以胸部膨满，咳逆上气，动后尤甚，痰涎壅盛，甚则面色晦暗，唇舌发绀，面目四肢浮肿，病程缠绵，经久不愈为特征的疾病【3】。
3 常规肺功能检测、气道病理组织学标本检测的优缺点
气道病理组织学标本检测是临床上最准确的气道重塑的检测方法，但为有创检查，加之气道粘膜标本不能反应气道壁完整结构，与功能的研究更难以进行。
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肺功能检查是判断气流受限的常用的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以用力呼气第1秒量（FEV1）和FVE1/FVC降低来确定，依据FEV1/FVC<70%，可确定存在持续性气流受限，但采用固定比值可能导致某些健康老年人诊断为轻度慢阻肺，对<45岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足【4】，且该指标与身高、性别、种族及呼吸肌力等多种因素相关。FEV1相似的患者，其临床表现、病理变化、高分辨率CT、功能状态、气道炎症、COPD急性加重发生频率和预后均有不同，提示FEV1不能全面反映疾病的复杂性，也不能单独用作疾病诊断、评估和治疗的手段【5】。目前更多依靠病史、体征和肺功能检查来综合判断疾病、评估疗效和预后。
4 CT气道评估进展
4.1 HRCT对支气管的识别及评价能力
随着多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography,MSCT）软硬件的快速发展，尤其是高分辨率CT（HRCT）的出现，使CT的高空间分辨率性能不断提高，能显示出与病理标本或切片相似的解剖细节，可以分辨肺的解剖细节小至200-300um,相当于支气管的第7到9级支气管。采用多平面重建成像及其他后处理技术，能够多方位、多角度观察肺部情况，清晰显示小气道形态学变化，HRCT能够显示与大体标本相似的形态学改变，可识别细支气管、终末细支气管、肺小叶、肺小叶实质，小叶核心及支气管伴行血管，能够对异常小气道早期发现和量化，同时对辨别小叶中心型肺气肿或全小叶型肺气肿、确定肺大泡的大小及数量，有很高的特异性和敏感性，能对患者的支气管重塑进行无创性评价，能同时评价不同部位、不同级别的支气管的重塑情况，并能通过CT 肺功能定量分析技术测量患者的肺容积及肺密度，综合判断患者的肺功能改变情况，为影像学定量评估COPD患者气道重构提供了理论依据，因此其在COPD 患者的诊断及鉴别诊断中具有重要的临床价值。
4.2 三维后处理相关技术的优点及特性
随着小气道病变的研究进展，临床对影像学诊断提出了更高的要求，HRCT不仅需显示小气道形态结构，而且需对小气道进行定量分析，如测量气道壁的面积及管腔的内径等。由于小气道分支多，分布广泛，测量结果受主观因素的影响较大，临床应用受限。CT三维后处理技术的应用，尽可能减少了手工操作、人为干预，使测量过程自动化，从而工作效率及测量结果的客观性、可重复性得到提高，同时又能保证测量数据的准确性【6】，使CT 肺容积定量分析应用于临床成为可能。CT 肺容积测定的研究有不少报道，特别是多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)的出现，解决了扫描速度和屏气时间之间的矛盾，大多数患者均能在屏气时间内顺利完成CT 扫描，同时可从原始数据中以薄层及多种重建方式获得高质量的扫描图像，随后利用工作站自带分析处理软件进行处理。
5 存在的问题及展望
目前针对肺胀不同中医证型患者支气管定量分析方面的文章国内外鲜有报道，影响图像质量的因素较多，但随着功能影像学的发展，不同中医证型患者气道重塑及肺功能检测的研究将有望更加深入。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013,36(4):255-264.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013,36(4):255-264.
[3] 王永炎，鲁兆麟.中医内科学（第二版），187-197.
[4] 余学庆，李建生，马龙．慢性阻塞性肺疾病中医证候文献分析．辽宁中医杂志，2006，33(7)：794—795.
[5] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013,36(4)：255-264.
[6]李林霞,周炜.CT高分辨薄层扫描技术在胸部病变的应用价值.四川医学.2008,29(5):599-600.
论文作者:杨燕 综述，肖泓审校
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/18
标签：气道论文; 疾病论文; 支气管论文; 患者论文; 功能论文; 表型论文; 呼吸论文; 《中国医学人文》2015年第10期供稿论文;