论我国公立医疗机构改革的可能误区与归正，本文主要内容关键词为：机构改革论文,误区论文,医疗论文,论我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
近年来，我国医疗卫生费用的增长远远超过人们的承受能力，医疗卫生服务可及性严重不足，很多人将其归咎于公立医疗机构公益性缺失，主张全面恢复公立医疗机构的主导地位，由政府大力举办公立医疗机构。之所以出现“通过公立医疗机构公益性来实现医疗卫生服务公益性”的论断，有一定的推断思路（见附图）。首先医疗卫生服务具有公益性，这既是问题的出发点也是落脚点。然而医疗卫生服务的“市场化”改革导致其公益性缺失，市场失灵。从公共管理角度出发，既然市场失灵了，就应该由国家担负起提供医疗卫生服务的责任。政府承担责任的主要做法就是全面恢复公立医疗机构的主导地位，大力举办医疗机构，坚持公立医疗机构的公益性。最后实现医疗卫生服务的公益性。按照这一思路进行公立医疗机构改革，可能导致进入误区。
附图 实现医疗卫生服务公益性的推断思路
二、公立医疗机构改革思路中的几个误区
1.将医疗卫生服务的公益性等同于公立医疗机构的公益性
以上循环链的最大问题在于将医疗卫生服务的公益性等同于公立医疗机构的公益性。国内有一类观点认为，公立医疗机构是“具有一定福利性质的公益性事业单位”[1]，“公益性是公立医院的根本属性”[2]，要实现公共医疗卫生的公益性，就应该“以维护公立医疗卫生机构公益性为核心”。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中，“公益性”一词出现了七次。总的指导思想是“坚持公共医疗卫生的公益性”，基本原则是“维护公共医疗卫生的公益性”，并提出要“落实医疗卫生服务的公益性质”。一再强调的都是医疗卫生服务的公益性。但是在“完善体制机制”中，《意见》指出，“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。这就从“医疗卫生服务的公益性”演变成为“公立医疗机构的公益性”，但实际上这两个“公益性”是不同的概念，公立医疗机构并不是天然的非营利组织，也不是天然就具有公益性的。
2.将组织的公益性活动等同于组织的公益性
医疗卫生服务具有公益性，这一点已得到人们的普遍认可。医院是提供医疗卫生服务的主体，开展的是具有公益性的活动，因此人们会认为医院就具有公益性。实则不然。以企业捐款为例，汶川地震时很多企业对灾区进行捐赠，这是一种公益性活动，但我们并不能说这时企业就具有公益性。同样，医院提供医疗卫生服务是公益性行为，只是较之企业捐款，它是长期而持续的。组织的公益性活动并不能等同于组织的公益性。
3.由市场失灵直接过渡到政府主导
所谓“市场失灵”是指利用市场法则的结果造成对市场发展的阻碍，从根本上说，造成市场失灵的原因是对市场行为的过分依赖与放纵。医疗卫生服务领域存在严重的市场失灵，对此人们已经达成了共识。因此有人提出，既然市场失灵了，就必须由国家出面担负起为国民提供医疗卫生服务的重担。实际上，这种论断在逻辑上呈现了跳跃性，仿佛除了市场就是国家，忽视了社会的作用。
4.将政府在卫生领域的职能定位于举办医院
为克服市场失灵，需要政府作为。那么政府在医疗卫生领域该做什么？李玲等认为，政府办公立医院，直接提供基本的医疗服务和适宜技术、适宜药品是最有效的医疗保障方式[3]。这种将政府在卫生领域的职能直接定位于举办医院，是不妥当的。
《意见》在谈及政府作用时指出，“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”，“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，“积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院”……虽然强调政府和市场相结合，却未能充分重视社会机制的作用；虽然鼓励社会力量参与，但又一直强调以公立医疗机构为主导、以非营利机构为主体，医疗卫生领域的公平竞争根本无从谈起；虽然提出“政事分开、管办分离”，但又给各个级别的医疗机构分派了任务，甚至还提出“办医院”。
三、误区分析
1.对医疗卫生服务公益性和公立医疗机构公益性的分析
国内部分学者将医疗卫生服务公益性和医疗机构公益性做了区分，认为“医疗机构是否公益性与医疗服务完全是两回事，‘医疗服务’本质上是一种产品，‘医疗机构’是生产这种产品的单位。公立医院并非是天然具有公益性的非营利性组织”[4]。刘国恩指出，“如果把医疗服务看作一种产品，那么产品是否具有公益性，和它的提供者——医院的产权是没有必然联系的”。
医疗卫生服务的公益性是一个产品所具有的性质和特征。单从经济学的角度来看，医疗卫生服务属于私人物品，无论是药品还是诊疗服务，患者甲在消费时就已经排除了患者乙的消费。个人对医疗服务消费的收益表现为一种人力资本投资，不仅可以促进个人身体健康、提高个人素质，而且可以提高个人劳动生产率、改善生活质量；其他个体则可以直接或间接从其对医疗卫生服务的消费中获得利益，如经济得到增长、社会得到发展。因此，医疗服务个人消费的社会效益大于个人效益，具有很强的正外部性。医疗卫生服务是给社会带来益处的物品，我们可以说它具有公益性。
公立医疗机构的公益性则是一个组织所具有的性质和特征，与医疗卫生服务的公益性是两个不同的概念。公立医疗机构的公益性应该体现在其组织非营利性上，并非是公有制上。计划经济时期，我国公立医疗机构由政府“统收统支管理”，它是非营利的，具有公益性。但是当政府对公立医疗机构变统收统支管理为适当投入时，公立医疗机构具有了相应的权力和利益，有了逐利的动机，就不能再说公立医疗机构是公益性。公立医疗机构的公益性，最本质的特点应该是“最大限度地保证使用者不付费或低付费，不把投入与产出作为首要考量”，“不是为了谋求利益、获得利润，而是为了造福他人、社会乃至整个人类”[5]。但实际情况是，目前我国公立医疗机构并非真正意义上的非营利机构，它有营利的动机也有营利的行为。
2.对医疗服务市场失灵和政府职能的分析
我们知道，市场失灵并不一定必然要求以政府接管为替代。在市场经济体系中，国家干预的存在是极其自然的，但是同计划经济体制完全依靠行政手段不同，市场经济中国家干预的手段不仅多种多样，而且更为重要的是，市场经济中国家主要通过参与市场而不是取代市场来干预市场[6]。
市场化改革虽然在某些方面给医疗卫生带来了消极影响，但从本质上说，是促进医疗卫生事业进步和发展的。我国现行医疗卫生水平较之计划经济时期有了明显改善，人民健康水平显著提高，这都与市场经济密不可分。医疗卫生服务的公益性，能够通过市场办法来实现。因为医疗卫生事业具有效率、公平以及人文价值，医疗卫生资源是稀缺的，在医疗卫生领域引入市场机制，提高医疗卫生资源的配置和使用效率，必然会增加社会福利，有助于实现医疗卫生服务的公益性[5]。按照市场经济的运行规律，市场有能力生产并提供医疗卫生服务，一定程度满足人民对医疗卫生服务的需求。
政府在医疗卫生领域则主要承担市场监管和公共服务的职能。医疗卫生领域既然允许市场进入，政府就应该营造公平、健康的竞争环境，包括建立严格的准入制度和监管体制。对于那些人们共同需要的、市场机制不能自动生产的、社会机制生产不足的，且以公共卫生服务、基本医疗服务为主的卫生服务，政府则要承担起生产提供的职能。
3.对政府大力举办公立医疗机构的分析
人们通常认为，为了维护医疗卫生服务的公益性，政府就应该大力承办公立医院，生产足够的具有公益性的医疗卫生服务，这里存在着两个误区。
首先，混淆了公益性物品和公共物品。公共物品与公益性物品是两个不同的概念。公共物品具有消费的非竞争性和非排他性，也就是说，增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升，而排除任何人的消费则需要付出巨大的成本。所谓公益，顾名思义就是能对社群带来益处的东西。社群的范围有大有小，如果这种对社群有益的东西大到了相当大的程度，那么就对整个社会带来了益处[6]。简言之，公益性物品就是给社会带来益处的物品。公共产品是具有公益性的，而具有公益性的产品却不一定是公共产品。美国民营大师萨瓦斯指出：“由于外部性的存在，公共产品清单的拉长是现代社会中普遍存在的一个现象；极端地说，对于任何一种私人产品，人们都能够找出一定的理由，论证其具有一定程度的正外部性，即使美容手术也是如此。”布坎南认为，只要政府有足够的财力，“什么是公共产品”或“政府提供多少公共产品”似乎并不是什么值得思索的问题[7]。
医疗资源属于稀缺资源，存在一定程度的竞争性；而医疗服务中的基本医疗服务体现为一定的医疗保障制度，在这个制度内的公民，可以享受相同水平的医疗保障，具有一定的非排他性；而医疗服务又与公共卫生、传染病防治、健康教育等公共产品联系紧密，且与生命密切相关[8]。根据以上理解，我们可以得出这样的结论：公共卫生服务是接近于公共产品的准公共产品，基本医疗卫生服务是接近于私人产品的准公共产品，非基本医疗服务是私人产品[9]。在公共物品的生产与提供中，政府应该承担的是提供职能而非生产职能。因此也就完全没有必要大力举办公立医疗机构。
其次，对公立与私立、营利与非营利认识不清。在我国，人们对于“公”和“私”怀着固有的偏见，认为“公”就是政府，就是公有制，就是公益性；而“私”就是非政府，就是私有制，就是营利性。体现在医疗卫生领域就是：政府建立公立医院的目的是实现公益性的政府职能，既然公立医院的所有权归属于政府，出资人是纳税人，那么公立医院一定是公益性的。这种联系显然是错误的，因为公立与私立、营利与非营利并没有必然的逻辑关系。公立与私立之分是从所有制角度出发，主要区别在于投资人不同，其所属不同。而界定营利与非营利，最主要的判断依据是组织利润的流向，即组织利润是用于成员分红、个人获利还是组织事业的发展。
我国对公立医疗机构的定位存在偏差，根据1998年国务院颁布的《事业单位登记管理暂行条例》描述，我国医疗卫生机构属于事业单位性质。事业单位指的是国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、卫生等活动的社会服务组织（在国外根本不存在事业单位这一说法）。这种界定不仅使公立医疗机构成为形式上而非真正意义上的非营利性医疗机构，而且还为公立医疗机构从事营利行为提供了“遮羞布”或“挡箭牌”[8]。
四、公立医疗机构改革的归正
可以说，我国的公立医疗机构是“四不像”，既不像公费医疗体制下的公立医院，也不像市场化体制下的公立医院；既不像存在于世界各国的民办非营利性医院，也不像营利性医院。我国医疗服务体系中出现的种种弊端，表面看来是市场化所致，但其中的种种制度错乱现象，是全球性医疗服务市场化改革中绝无仅有的现象[6]。公立医疗机构改革是新“医改”的难点，显然，试图通过公立医疗机构公益性来实现医疗卫生服务公益性是一个误区。那么，到底应该怎样改？政府应该承担起什么样的责任？
1.公立医疗机构的市场化改革
基于以上讨论我们知道，医疗机构的所有制与其是否营利是没有必然逻辑联系的，公立医疗机构并不天然就是非营利的公益性组织。当前最重要的工作是要明确营利与非营利的定义，重新界定营利性和非营利性医疗机构，并加强相关法律、法规的建设。市场化是公立医疗机构改革与发展的必由之路，这个市场化既不是说政府完全放弃医疗卫生服务的生产和提供，也不是像现在这样体制不明、公私不分、管办混淆。
笔者认为应该存在这样四种医疗卫生服务的生产机构：公立医疗机构、国有医疗机构、非营利医疗机构、营利医疗机构。公立医疗机构由政府完全举办，主要负责生产人们共同需要的、市场机制不能自动生产的、社会机制生产不足的，且以公共卫生服务、基本医疗服务为主的卫生服务，以保持其公益性。其他公立医疗机构进行市场化改造，一部分改为国有医疗机构，另一部分改为私营医疗机构。这里必须再强调，所有制不能和营利性挂钩，国有医疗机构可以是营利的，私营医疗机构也可以是非营利的。国有医疗机构可以致力于高精尖的、有利润领域的、针对特殊疾病的医疗服务，注重先进医疗技术的研发和医疗服务人才的培养。要实现这些，必须赋予国有医疗机构独立的法人地位。随着市场化的逐步深入，民营机构要涉足医疗卫生领域是不可回避的，我国必须进一步完善市场机制，创造良好的竞争环境，鼓励民间力量进入，引导民营医疗机构健康发展。所有制并不会影响医疗卫生服务的公益性，在国际上，很多营利性公司能够举办具有公益性的医院，如美国就有营利性公司建立公益性基金办慈善性医院的事实。同时还要大力鼓励社会非营利组织举办医疗机构，生产、提供医疗卫生服务。
2.医疗卫生服务的生产与提供
从公共管理视角来看，公共产品的生产与提供是可以分离的。公共物品的提供固然需要国家干预，但是国家干预的方式不一定是国家直接生产[6]。其实，公共产品与私人产品的生产过程几乎没有区别，二者之间的区别主要体现在产品的交换和消费过程中，即体现在提供方式上，也就是说，医疗卫生服务只要采取公共提供（免费）或混合提供（低于市场价格）的方式，无论是公共生产还是非公共生产，都不会影响医疗卫生服务的公益性。中外医疗卫生事业发展的历史和实践表明，医疗卫生服务的公益性是不以办医者的主观意志为转移的。
因此，在医疗卫生事业的改革与发展中，政府的主导作用应该体现在医疗服务的提供上（制度和资金安排），而不是医疗机构的举办上。在医疗卫生领域引入私立部门和社会机构参与生产，政府再通过补贴、购买、契约的手段来提供。努力建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。如此一来，医疗服务市场上传统的医患之间的直线关系，变成了病人、医疗服务提供者和医疗服务购买者或支付者的三角关系[6]。医疗卫生服务市场生产、政府提供是国际社会普遍认可且有效的做法。