中文网络正念减压课程对普通人群正念水平和心境状态的影响研究
顾洁1，2，童慧琦3，孙晓明1*
【摘要】 背景 近年来，正念减压（MBSR）在中国流行，由于网络视频平台的广泛应用，MBSR课程开始以网络形式开展。虽有研究表明网络MBSR课程可减轻癌症患者压力、焦虑或抑郁，但未关注大部分非临床受众最普遍的心理健康指标—心境状态。目的 初步评价中文网络MBSR课程对普通人群正念水平和心境状态的影响以及两者的相关性。方法 2017年5—7月通过电子邮件及社交平台招募付费参与中文网络MBSR课程的中国学员，课程在ZOOM平台由资深MBSR导师带领，共8周，包括网络团体课程和日常课后练习。参与者分别于课程开始前3 d内和结束后3 d内填写五因素正念量表（FFMQ）中文版及简式心境状态量表（POMS-SF）中文版，并计算课程出席率，分析课程前后正念水平和心境状态的变化及两者变化的相关性。结果 共发放问卷24份，回收有效问卷21份，有效回收率为87.5%。课程出席率为100.0%（21/21）。课程后FFMQ总分、观察、非评判得分均高于课程前（P＜0.05）；课程前与课程后描述、觉知、不行动得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。课程前与课程后情绪状态总分（TMD）、紧张、愤怒、疲劳、抑郁、慌乱、精力、自尊感得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。FFMQ总分差值与TMD差值、紧张差值、愤怒差值、抑郁差值、慌乱差值均呈负相关（P＜0.01）。课程后FFMQ总分较课程前升高者16例（76.2%），其课程前FFMQ总分为（130.8±15.9）分，低于课程后的（151.1±13.4）分（t配对=5.47，P＜0.001）。课程后FFMQ总分较课程前升高者课程前与课程后愤怒、疲劳、精力、自尊感得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；课程后FFMQ总分较课程前升高者课程后TMD、紧张、抑郁、慌乱得分均低于课程前（P＜0.05）。结论 中文网络MBSR课程能提高参与者正念水平，稳定其心境状态。
【关键词】 心理疗法；正念减压；局部网络；心境状态
正 念 减 压（mindfulness based stress reduction，MBSR）是由KABAT-ZINN［1］在1979年提出，主要理论基础来自佛学和现代心理学的结合。正念是指一种特定的、非评判的、专注于当下的注意力，服务于智慧和慈悲［2］。近40年来，MBSR课程逐渐进入西方主流社会和医疗机构，广泛应用于减压、疼痛治疗、抑郁症复发、物质成瘾、肿瘤辅助治疗等方面［3-7］。近年来，MBSR课程在中国逐渐流行，受众越来越多，参加课程者以高收入、高学历、无严重生理或心理疾病的普通人群为主，其主要需求为改善个人心理健康和情绪问题，而非治疗临床疾病。普通人群的精神健康状态可以通过心境状态反映。心境是指一种使人的所有情感体验感染上某种色彩的、较持久而又微弱的情绪状态，其特点是具有非定向的弥散性，会使人在心理上形成淡薄的背景。简式心境状态量表（Profile of Mood State-short Form，POMS-SF）能精确反映被测量者的心境状态，既适用于健康人群，也适用于生理或精神疾病患者［8］。有学者认为，正念倾向和状态可以预测心境状态［9］。研究表明线下MBSR团体可以降低负性情绪，提高正性情绪，在职业人群如医务人员中和健康照护者中的应用均取得了循证依据［10-12］。然而，线下MBSR团体在实际操作中有明显的局限性，如线下课程需要8周时间，聚集困难，学员易脱落，且受地域限制而不便利。
近年来，由于网络视频平台的广泛应用，MBSR课程也开始以网络形式开展。研究表明网络MBSR课程应用于职业人群和学生中，同样可以降低其压力觉知，减轻焦虑和抑郁情绪，提高主观幸福感和生活质量［13-15］。大部分网络MBSR课程的参与者不存在抑郁、焦虑、生活质量低下等问题，也未必承担巨大压力，但对生活、工作中心境状态未觉察，因此烦恼不已［16］。目前，虽有研究表明网络MBSR课程可在减轻癌症患者压力、焦虑或抑郁的同时，改善情绪纷乱情况［17］。但并未关注大部分非临床受众最普遍的心理健康指标—心境状态，使研究结果在现实情境下的参考价值不足。
虽然中国已经出现了中文网络MBSR课程，但仍处于初始阶段，具有MBSR资质的导师稀缺。基于目前的情况，由资深导师带领的中文网络MBSR课程广受欢迎，付费课程也开始被接受。另外，部分老师在经典MBSR课程的基础上，进行了部分修订，如将瑜伽改为八段锦、将慈心禅的比重加大等。目前，关于中文网络MBSR课程的效果研究尚不多见。本研究对付费中文网络MBSR课程的参与者课程前后的正念水平、心境状态的变化及两者的相关性进行分析，以初步评价中文网络MBSR课程对于心境状态、正念水平的短期效果。
鸡只13周龄末，每个重复随机抽取一只鸡翅静脉采血4 ml，3 000 r/min离心15 min，置-20 ℃保存。测定血液中血浆尿素氮和甘油三酯的含量，采用全自动生化分析仪测定，试剂盒购于上海科华生物工程股份有限公司。
本研究意义：
1.3 研究指标
1 对象与方法
本研究结果显示，经过8周中文网络MBSR课程后，参与者的正念水平较课程前明显提高，与国外在工作场合的网络MBSR课程研究［17，22］结果相似。MAK等［23］曾在香港开展针对大学师生的网络MBSR课程，发现网络MBSR课程后参与者的总体正念水平较对照组提高，但各维度提高水平的具体统计学数据未描述。本研究结果显示，FFMQ的5个维度中，课程后观察和非评判得分较课程前提高，与MBSR课程教学及练习初始阶段目标是一致的，与MBSR练习初学者的练习状态也是相符的；课程前与课程后描述、觉知得分的差异均无统计学意义，一方面与样本量小有关，另一方面从练习经验来看，可能意味着觉知和描述在初学者中不易被掌握。推测在目前情况下，根据中国学员的学习特点，未来中文网络MBSR课程中可能需要加强觉知和描述维度的练习，以进一步提高效果。
●巴彦淖尔市临河区图克新胜村中度盐碱土壤示范园区，使用硅谷功能肥，葵花出苗达到85%以上，亩产近600斤，创中度盐碱地高产新纪录，葵花品质大幅度提升。
2.4 FFMQ总分差值与TMD差值及各分量表得分差值的相关性分析 FFMQ总分差值与TMD差值、紧张差值、愤怒差值、抑郁差值、慌乱差值均呈负相关（r=-0.68、-0.74、-0.61、-0.80、-0.77，P＜0.01）；FFMQ总分差值与疲劳差值、精力差值、自尊感差值无直线相关关系（r=-0.37、0.37、-0.39，P＞0.05，见图 1）。
本研究以目前普通人群追求心理和健康的实际情况为切入点，对近年来最为流行的心理学网络课程进行了初步的效果研究，符合全科医学关注整体健康的理念。并为东方传统佛学运用于心理健康开辟了科学探索的道路，符合目前提倡文化自信的主流观念，是一次具有创新性和科学信的探索。中文网络正念减压课程在国内有良好的受众基础，本研究的现实意义较明确，为将来进一步研究奠定了重要基础。
1.3.1 调查问卷 参与者分别在课程开始前3 d内和结束后3 d内填写电子问卷并通过网站平台提交，共填写2次。
1.3.1.1 一般资料 课程开始前，参与者填写一般资料调查问卷，该问卷由研究者自行设计，内容包括社会人口学资料（性别、年龄、婚姻状况、生育情况、教育程度、月收入、慢性病病史）及参加课程前的MBSR练习经验（包括练习时间等）。
1.3.1.2 五 因素 正 念 量 表（Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ）中文版 FFMQ中文版由DENG等［18］修订，包括观察、描述、觉知、非评判、不行动5个维度，39个条目。条目得分为1～5分，1分为完全不符合，2分为不太符合，3分为有些符合，4分为非常符合，5分为完全符合，各条目得分之和为FFMQ总分，FFMQ总分越高，表明正念水平越高［19］。FFMQ中文版的内在一致性系数为0.792～0.905［18］。1.3.1.3 POMS-SF中文版 POMS-SF是一种情绪状态评定量表，可以有效地测量健康人群和心理疾病患者的心境状态。POMS-SF是1992年由GROVE等［20］设计的，POMS-SF中文版由祝蓓里［21］修订，共7个分量表，分别为紧张、愤怒、疲劳、抑郁、慌乱、精力和自尊感，共40个条目，条目得分为0～4分，0分为“几乎没有”，1分为“有一点”，2分为“适中”，3分为“相当多”，4分为“非常”，情绪状态总分（total mood disturbance，TMD）为消极情绪得分（紧张、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱得分之和）-积极情绪得分（精力和自尊感得分之和）+100。TMD越高，表明消极情绪越严重，即心情更为纷乱、烦闷或失调。POMS-SF中文版信度为0.62～0.82，平均信度 0.71［19］。
1.3.2 课程出席率 视频平台后台记录参加的课时数，课程出席率=参加的课时数/课时总数×100%。
适应新能源发展的电力规划的目标是保证电网能够对新能源进行科学合理的消纳，进而充分发挥新能源的应用优势。其中，消纳的含义有2种：其一，要求电力系统能够对新能源出力过程中的剧烈波动进行灵活包容，尽量避免发生新能源限电的情况；其二，在系统消纳新能源过程中，不会产生更高的成本负担，不会造成电力系统运行成本增加。新能源消纳要求对系统中的各类因素进行综合分析，在新能源消纳与系统规划建设和运行成本之间达到平衡。在电力规划过程中，网架结构形式会对新能源的消纳能力产生一定的影响，同时还会对电网运行模式产生影响。
随着社会发展和物质生活水平的提高，现代人对心理健康的追求也逐渐显现。近年来，MBSR课程开始在中国大陆流行。东方传统的佛学核心理念联合西方心理学的框架产生了去宗教化的表达方式，使古老的智慧被用于改善现代人的心理健康，减轻压力和烦恼。MBSR课程在西方早已进入主流社会和医疗机构，取得了丰富的循证依据。但在中国大陆刚起步，在推广过程中需要通过科学研究的方式以明确其对改善心理健康的效果。本研究是针对现实情境的一项探索性研究，采用前后自身对照的方法初步探索了中文网络MBSR课程对提高参与者正念水平的效果以及正念水平变化对心境状态的影响，有极为重要的实际价值。
2 结果
2.1 一般资料 第1次共发放问卷24份，收回24份，均为有效问卷，有效回收率为100.0%；第2次共发放问卷24份，收回21份，均为有效问卷，有效回收率为87.5%。21例研究对象中，男4例（19.0%），女17例（81.0%）；31～40岁者10例（47.6%），41～50岁者10例（47.6%），＞50岁者1例（4.8%），平均年龄（41.2±5.3）岁；婚姻状况：已婚或有伴侣者18例（85.7%），单身者3例（14.3%）；生育情况：已生育者10例（47.6%），未生育者11例（52.4%）；教育程度：高中或以下1例（4.8%），大学10例（47.6%），硕士或以上10例（47.6%）；月收入：2 000～4 999元/月者1例（4.8%），5 000～9 999元/月者8例（38.1%），≥10 000元/月者11例（52.3%），未知者1例（4.8%）；慢性病病史：哮喘1例（4.8%），慢性胃炎1例（4.8%），颈椎病3例（14.3%），腰椎病3例（14.3%），失眠3例（14.3%）；无MBSR练习经验者1例（4.8%），有MBSR练习经验者20例（95.2%），其中正念练习经验≤2年者19例（95.0%），＞2年者1例（5.0%）；课程出席率均为100.0%。
2.2 课程前后FFMQ总分及各维度得分比较 课程后FFMQ总分、观察、非评判得分均高于课程前，差异有统计学意义（P＜0.05）；课程前与课程后描述、觉知、不行动得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。
2.3 课程前后TMD及各分量表得分比较 课程前与课程后TMD、紧张、愤怒、疲劳、抑郁、慌乱、精力、自尊感得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。
1.2 研究方法 受试者均在ZOOM平台付费参与由资深美国麻省大学华人MBSR导师带领的中文网络MBSR课程。中文网络MBSR课程依据经典MBSR结构，授课语言为普通话，由网络团体课程和日常课后练习组成。网络团体课程内容包括正式的MBSR练习（如冥想、呼吸练习、身体扫描及八段锦等），2.5 h/次，1次/周，共8周，并于第6～7周进行1次整日精修练习，整日静修练习要求止语，关闭手机，内容为老师带领冥想、呼吸练习、身体扫描和八段锦并包含1次MBSR止语进食，时间为9：00～16：00。日常课后练习为鼓励参与者按课程进度安排进行MBSR练习和非正式MBSR练习（如饮食、洗澡、刷牙及沟通等），至少各1项，30 min/d。中文网络MBSR课程教材包括中文课纲、学生作业手册、录音引导和手机App，并建立了微信群对参与者进行帮助，如促进练习或答疑等。
2.5 课程后FFMQ总分较课程前升高者课程前后TMD及各分量表得分比较 21例研究对象中，课程后FFMQ总分较课程前升高者16例（76.2%），其课程前FFMQ总分为（130.8±15.9）分，低于课程后的（151.1±13.4）分，差异有统计学意义（t配对=5.47，P＜0.001）。课程后FFMQ总分较课程前升高者课程前与课程后愤怒、疲劳、精力、自尊感得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；课程后FFMQ总分较课程前升高者课程后TMD、紧张、抑郁、慌乱得分均低于课程前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。
表1 课程前后FFMQ总分及各维度得分比较（x±s，分，n=21）
Table 1 Comparison of total score of FFMQ and the scores of all dimensions before and after the course
表2 课程前后TMD及各分量表得分比较（x±s，分，n=21）
Table 2 Comparison of TMD and the scores of subscales before and after course
3 讨论
1.5 统计学方法 采用STATA 14.0 MP软件进行统计学分析。计量资料以（x ±s）表示，时间前后比较采用配对t检验；采用Pearson相关分析FFMQ差值与TMD差值及各维度得分差值的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
本研究结果显示，80%以上的中文网络MBSR课程参与者为已婚或有伴侣的中年女性，95%以上接受过大学及以上的教育，90%以上的月收入≥5 000元，同时接近半数的参与者有常见慢性病病史（如哮喘、慢性胃炎、颈椎病、腰椎病和失眠），且大部分的MBSR练习经验≤2年，属于MBSR练习的初学者。
图1 FFMQ总分差值与TMD差值关系的散点图
Figure 1 Scatter plot of the correlation between the change of FFMQ and TMD
1.1 研究对象 2017年5—7月通过电子邮件及社交平台（Wechat）招募付费参与中文网络MBSR课程的中国学员。纳入标准：（1）智力正常，有自主行为能力；（2）付费参与由加州健康研究院在ZOOM平台通过视频在线直播开展的8周中文网络MBSR课程。排除标准：严重精神障碍、恶性肿瘤、肢体残疾、听力及视力障碍。研究对象均签署知情同意书。本研究经浦东新区上钢社区卫生服务中心伦理委员会批准。
利用河北CORS网络RTK得到所有控制点的高程，统计出和四等水准测量的较差，计算出每个控制点四次观测的平均值，以四等水准高程为真值，计算出所有控制点高程中误差为±28.78 mm，精度亦满足《卫星定位城市测量技术规范》关于四等GPS高程测量的要求。
1.1 研究对象 选取2016年1月至2018年5月在安徽中医药大学第一附属医院确诊为2型糖尿病的住院及门诊患者。其中男性37例，女性23例；年龄（57.0±6.1）岁；糖尿病病程范围0～30年，病程（11.7±3.3）年。60例按照随机数字表法分为对照组（30例）和治疗组（30组）。两组患者的性别、年龄、病程、体质指数（BMI）比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组患者均签署知情同意书，研究方案经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准。
本研究的另一个研究指标是心境状态，结果显示，课程后的TMD与课程前的差异无统计学意义。进一步分析发现，FFMQ总分差值与TMD差值呈负相关，提示随着正念水平的提高，情绪纷乱水平下降。本研究中16例参与者课程后FFMQ总分较课程前升高，为明确正念水平提高对心境状态的影响，比较其参与中文网络MBSR课程前后的心境状态的差值，结果显示课程后情绪纷乱水平明显低于课程前，紧张、抑郁和慌乱3个维度得分下降。
1.4 质量控制 电子问卷的题目全部设置为必答题，完成所有必答题才能成功提交问卷，以保证无漏填项目，提交成功即为有效问卷。发布问卷前，由研究者以文字形式通过社交平台对参与者进行统一填写说明并答疑。电子问卷回收后自动生成Excel表格并导出，由两位研究者分别核对，严格按照纳入标准和排除标准选择研究对象，然后由统计人员进行数据分析。
本研究的有效回收率为87.5%，高于MAK等［23］研究的1/3，与样本量较小、通过建立社群并经常鼓励练习有关，也可能与参与者对付费课程的依从性较好有关。提示即使是网络课程，依然需要考虑MBSR课程团体的人数，从而达到最佳效果。
一个8m3的沼气池的运行成本包括以下4个部分：①沼气池建设所需材料及人工费用；②沼气使用所需的设备费；③沼气池的管理费和维护费，维修费包括维修材料、零件费用，按总建设费用的5%(88元/年)计算；④发酵原料的费用(注：发酵原料的费用主要包括发酵原料的获取和发酵原料的运输，考虑到秸秆，畜禽粪便属于农业废弃物且户用沼气池的发酵原料都是就近取材，因此本研究不考虑发酵原料的费用)。生命周期成本是产品在生命周期内的总成本[14]。就沼气池而言即沼气池初始投资成本(包括沼气池建设所需材料、人工费用和设备费)和沼气池运行和维护成本两部分组成。户用沼气池生命周期成本如表4所示。
本研究的局限性：（1）本研究为自身前后对照，样本量小，未设置对照组，也无法使用盲法，今后设计应更为精密（如增加样本量、设置对照组等）。（2）样本人群主要为经济水平较高、教育水平高、无严重疾病的中年女性，2018年LEE等［24］最新研究发现基于正念的智能手机应用程序可减轻大学生特质焦虑，改善其一般健康和情绪健康，但身体或情绪健康问题或疼痛产生的压力、焦虑未显著改善，以后的研究可以扩大研究对象的层次，从而明确中文网络MBSR课程的效果。（3）因样本量小，本研究未涉及正念水平变化的影响因素如练习时间、频率、年龄、健康状况等对其的影响，也未对正念水平和心境状态变化的相关性进行回归分析，样本量扩大后的研究设计可进行该部分研究，为中文网络MBSR课程提供更多具体化的改进依据。
全文总共13段，到了文章第10段，我们才得知这个集所有缺点于一身的怪物的人物的名字是瓦格纳。读者顿时会恍然大悟，作者之所以这样来布下悬念，到文末才揭示主人公的姓名，一方面是为了激发好奇心，另一方面是为了使读者对刻画的人物尽可能有一个公正客观的认识。假若文章开头就告知这个怪物是谁，毕竟读者有先入为主的刻板印象，肯定觉得这位天才做的任何错事都是可接受的。
表3 课程后FFMQ总分较课程前升高者课程前后TMD及各分量表得分比较（x±s，分，n=16）
Table 3 Comparison of TMD and the scores of subscales in the participants whose total score of FFMQ increased after the course
综上所述，中文网络MBSR课程能够提高正念水平，使心境状态更为稳定，如何减轻紧张、抑郁、慌乱是下一步课程改进的重点。随着今后研究的开展，中文网络MBSR课程可以更好地运用于广阔的心理和精神健康领域。
促进CCUS全产业链发展。我国CCUS产业化发展方向是发展全流程CCUS产业，特别是要立足于气源与矿场应用一体化，提供低成本气源，提升整体效益。要立足于驱油与埋存一体化，实现二氧化碳埋存和增产原油最大化。应重点推动京津冀、鄂尔多斯区域CCUS产业发展。京津冀地区社会经济发展与环境容量矛盾突出。该地区有胜利、大港、华北等油田，具备二氧化碳驱油埋存的条件，因此可以选择京津冀地区进行CCUS技术与产业发展示范工程建设，开展埋存潜力评价，实现源汇匹配，有效缓解区域环境容量紧张问题，并探索建设长效稳定的组织运行机制，实现利益相关方的合作共赢。
作者贡献：顾洁进行文章的构思与设计，数据整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；顾洁、童慧琦进行研究的实施与可行性分析，数据收集；童慧琦进行论文的修订；童慧琦、孙晓明负责文章的质量控制及审校；孙晓明对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。
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Effect of Chinese Online Mindfulness-based Stress Reduction Course on Mindfulness Level and Mood State of General Population
GU Jie1，2，TONG Huiqi3，SUN Xiaoming1*
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2.Department of Geriatrics，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China
3.California Institute of Health，California CA91105，United States
【Abstract】 Background Mindfulness-based stress reduction（MBSR）has become popular in China.Due to the widespread use of online video platforms，online MBSR courses has emerged.Although studies showed that online MBSR courses can reduce stress，anxiety or depression of cancer patients，mind state，the most common mental health indicator for nonclinical audience，is less focused.Objective To evaluate the effect of a Chinese online MBSR course on the level of mindfulness and mood state of course participants recruited from a general population and to investigate the correlation between the changes of mindfulness level and mood state.Methods Chinese speaking self-pay participants were recruited by E-mail and Chinese social media to an Chinese online MBSR course from May to July 2017.The course is led by a senior MBSR tutor on ZOOM platform for 8 weeks，including network group courses and after school exercises.The Five Facet Mindfulness Questionnaire （FFMQ） and Profile of Mood States-short Form （POMS-SF） both in Chinese version were administered at baseline and within 3 days after the completion of the course.The course attendance rate was recorded. Changes in level of mindfulness and mood state and their correlation were analyzed.Results A total of 24 questionnaires were distributed and 21 valid questionnaires were collected，with an effective recovery rate of 87.5%.The attendance rate of the course was 100.0% （21/21）．There was an increase in the total score of FFMQ，the score of observing and non-judging after the course （P＜0.05）．There was no significant difference in the score of describing，awareness and non-reactivity facets of FFMQ （P＞0.05）．There were no significant differences in the score of total mood disturbance （TMD），tension，anger，fatigue，depression，confusion，vigor and self-esteem before and after the course （P＞0.05）．Total score difference of FFMQ was negatively correlated with differences of TMD，tension，anger，depression and confusion （P＜0.01）．We further looked at the 16 participants （76.2%） who had increased FFMQ score after the course，and the total score of FFMQ was （130.8±15.9） points before the course，which was lower than that of （151.1±13.4）after the course （tpaired=5.47，P＜0.001）．Among those with significant increase in FFMQ，we found that their TMD，tension，depression and confusion were significantly lower than that of baseline （P＜0.05）．However，anger，fatigue，vigor and self-esteem did not show statistically significant changes （P＞0.05）．Conclusion The Chinese online MBSR course can improve the mindfulness level of participants and stabilize their state of mind.
【Key words】 Psychotherapy；Mindfulness-based stress reduction；Local area networks；Mood state
【中图分类号】 R 395.5
【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.195
顾洁，童慧琦，孙晓明．中文网络正念减压课程对普通人群正念水平和心境状态的影响研究［J］．中国全科医学，2019，22（5）：581-585．［www.chinagp.net］
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基金项目： 上海市浦东新区卫生及计划生育委员会社区卫生服务项目（PW2015C-23）
1.200433 上海市，复旦大学上海医学院全科医学系 2.200040上海市，复旦大学附属华山医院老年科 3.CA91105加利福尼亚州，加州健康研究院
*通信作者： 孙晓明，教授；E-mail：xm_sun2003@aliyun.com
*Corresponding author： SUN Xiaoming，Professor；E-mail：xm_sun2003@aliyun.com
（收稿日期： 2018-03-27；修回日期：2018-08-09）
（本文编辑：张晓晓）
标签：心理疗法论文; 正念减压论文; 局部网络论文; 心境状态论文; 复旦大学上海医学院全科医学系论文; 复旦大学附属华山医院老年科论文; 加州健康研究院论文;