（江苏省宿迁市人民医院神经外科 江苏 宿迁 223800）
【摘要】 目的：探讨前交通微小动脉瘤（≤3.0 mm）介入治疗的效果、安全性及技术要点。方法：回顾性分析2009年1月-2013年10月我科室收治的前交通微小动脉瘤患者11例，其中1例宽颈动脉瘤行球囊辅助弹簧圈栓塞，其余均行单纯弹簧圈栓塞。结果：10例患者中弹簧圈成功栓塞，且术中均未发生破裂，造影均证实达到致密填塞；术后复查CT示颅内无血肿,5～14天出院，出院时GOS评分5分9例，4分1例。3～6月后，6名患者行全脑血管造影复查，均显示填塞满意，无造影剂在瘤腔内显影。1例患者术中出现动脉瘤破裂，术后昏迷，家属放弃治疗，自动出院，随访患者出院后数日死亡。治疗有效率达91%。结论：术前评估充分，术中操作精细，灵活应用各种栓塞手术技巧，选用适合的栓塞材料，可以明显降低栓塞手术风险，提高治疗的安全性和有效性。
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【关键词】微小动脉瘤;介入栓塞;疗效
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0112-02
Traffic small aneurysms before 11 cases of interventional embolization Yuan Pu, Zhang Jianyong, Liu Baohua, Zhu Zongjin. The People's Hospital of Suqian City, Jiangsu Province, Suqian 223800, China
【Abstract】Objective Discuss traffic small aneurysms (3.0 mm) or less before the effect, safety and technical key points of interventional treatment. Methods Retrospective analysis in January 2009 - in October 2013, I admitted before the traffic department of tiny 11 cases including 1 case of wide neck aneurysm aneurysm patients line balloon auxiliary spring coil embolization, the rest were pure spring coil embolization. Results Spring coil embolization, success in 10 patients and has not been intraoperative fracture, angiography confirmed achieve dense packing; Postoperative CT review of intracranial hematoma, 5～14 days out of the hospital, the GOS score respective 5 in 9 cases, 4 in 1 case. Conclusions Preoperative assessment, intraoperative careful operation, flexible application of various embolism operation skills, choose suitable embolism materials, embolism operation can significantly reduce the risk and improve the safety and efficacy of treatment.
【Key words】Small aneurysms; Interventional embolization; The curative effect
进入21世纪以来，随着我国介入技术及介入材料的日益进步，我们对颅内动脉瘤的治疗也出现多种选择。介入治疗创伤小，痛苦小，住院周期短，越来越多的患者乐于接受介入栓塞治疗。前交通动脉[1]是颅内动脉瘤中较常见的发病位置，其中直径小于3mm的微小动脉瘤，由于瘤囊较小，瘤壁较薄，术中容易破裂出血，故介入栓塞治疗难度大[2]。目前对于前交通微小动脉瘤，介入栓塞和手术夹闭仍存在较大争议。现将我科2009年1月—2013年10月，收治的11例前交通微小动脉瘤患者的临床特点及治疗方案报告如下。
1．资料与方法
1.1 一般资料
颅内前交通动脉瘤11例，其中男性5例，女性6例，年龄25岁～71岁，平均年龄55.3岁，11例均以突发剧烈头痛、恶心呕吐为首发症状，在发病后72小时以内到达我院就诊，经CT证实为蛛网膜下腔出血，其中Hunt-Hess分级1级1例，2～3级8例，4～5级2例。
1.2 影像学资料
11例患者均经CT证实为蛛网膜下腔出血，入院后急诊行DSA检查明确为前交通动脉瘤，动脉瘤直径小于或等于3mm，其中9例患者造影时见有一侧大脑前动脉A1段不显影，但经压颈实验时其中8例有显影；11例动脉瘤中一例为宽颈动脉瘤，其余为窄颈动脉瘤。
1.3 治疗方法
所有患者均在全身麻醉后气管插管，以Seldinger法穿刺股动脉置7F鞘，以6F指引导管置入颈内动脉C3段，在路图下，将微导管到位，根据动脉瘤大小，选用Microvention公司生产的水解或电解可脱弹簧圈填塞动脉瘤，其中1例宽颈动脉瘤采取球囊辅助技术，其余动脉瘤均采用单纯弹簧圈栓塞。术中及术后给予尼莫同等药物解痉、扩容、改善循环等治疗。
2．结果
本组11枚前交通动脉瘤， 10例患者术中未发生破裂，术后复查CT见颅内无血肿，在术后5～14天均出院，出院时GOS评分5分9例，4分1例。术后3～6月内，有6名患者再次入院行全脑血管造影复查，均证实填塞满意，无造影剂在瘤腔内显影。1例患者术中出现动脉瘤破裂，继续填塞后，造影证实无造影剂外泄，术后复查CT见颅内有一约10余毫升血肿，患者一直昏迷。于术后第二日患者家属要求放弃治疗，自动出院。随访患者出院后数日即死亡。本组11例动脉瘤，术中造影均证实达到致密填塞；11枚动脉瘤，使用弹簧圈27枚，平均使用2.45枚，治疗有效率91%。
3．讨论
目前对于微小动脉瘤的定义是指直径小于3mm的动脉瘤[3]。而交通复合体穿支血管较多，血管走形不规则。微小动脉瘤如果处于前交通，则因体积小而容易被遮挡，而前交通动脉瘤因其所处的解剖特点，故其出血后较容易有前纵裂池内以及脑室内积血，根据其CT所反映出的出血形态，凡高度怀疑是前交通动脉瘤破裂出血的，要行3D脑血管造影，多个体位观察，必要时行CTA检查辅助诊断[4]。一旦证实明确为前交通动脉瘤，如有一侧大脑前动脉A1段不显影，都要行压颈实验，来证实该侧大脑前动脉A1段是否缺如。如双侧大脑前动脉A1段均存在，一旦术中发生意外情况，必要时可以考虑闭塞前交通动脉，来挽救生命。
前交通动脉瘤因处于颅腔深部[5]，介入栓塞成功的条件，首先是要将微导管到位，动脉瘤的开口方向决定了微导管到位的难易程度，如动脉瘤开口以及瘤体均指向前下或指向前方，微导管可以考虑双弯塑性技术，第二个弯在A1段的起始部，这样可以提高微导管的支撑力，以增加填塞弹簧圈时的稳定性；而对于开口向上或向后的动脉瘤，塑性则是多要考虑如何将微导管的支撑力降低，以便于术中将微导管头部旋转向上。在发现动脉瘤后，如何判断动脉瘤的开口位置有较大难度，大多数的方法是依据动脉瘤的指向来判断动脉瘤的开口位置，但有时候动脉瘤瘤体稍长，会从前交通动脉绕行而影响判断，本组病例中，其中一例患者动脉瘤造影时见瘤体指向前下，但术中却发现开口在前交通动脉的后上位置，所以多个位置观察动脉瘤的形态，对于术前评估手术难度是非常重要的。
微小动脉瘤因瘤腔内空间小，留给神经介入医生的操作空间也随之变小。在微导管到位后，弹簧圈的选择尤为重要，根据瘤体大小，第一枚弹簧圈尽可能不要选择过小的弹簧圈，因为在第一枚弹簧圈进入瘤腔后，留给我们可操作的空间会更小，甚至没有，微小动脉瘤的栓塞，第一枚弹簧圈填入后就可能动脉瘤不显影，手术就有可能结束。第一枚弹簧圈尽可能选择较软的3D弹簧圈，以达到较好的成篮效果，为进一步致密栓塞创造条件。
总之，前交通微小动脉瘤因瘤体较小，瘤壁较薄，可操作空间较小，术中容易破裂出血，所以介入治疗依然是一个高风险的治疗方案。本组报告的病例中，栓塞手术的成功率达到91%，可见术前评估充分，术中操作精细，灵活应用各种栓塞手术技巧，同时选用适合的栓塞材料，可以明显降低栓塞手术风险，给病人达到一个较满意的治疗效果。
【参考文献】
[1] White PM, Wardlaw J W[J]. Unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiology, 2003,30(5):336-350.
[2] Suzuki S, Kurata A, Ohmorno T, et al. Endovascular surgery for wery small ruptured intracranial aneurysms Technical note[J]. J Neurosurg, 2006,105(5):777-780.
[3] 许奕, 刘建民, 洪波等. 前交通动脉瘤的栓塞治疗[J]. 介入放射学, 2003, 12(3): 166-168.
[4] 谢万福, 李传坤, 徐高峰等. 破裂前交通微小动脉瘤介入治疗[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2011,10(6): 521-523.
[5] 刘承基. 脑血管外科学[M]. 江苏科学技术出版社, 2000: 90-97.
论文作者:袁璞,张建勇,刘保华,朱宗锦
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/26
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