江苏省泰兴市人民医院 江苏 泰兴225400
【摘要】 目的：探讨两种回血法在组合型人工肾治疗中灌流器卸载的方法比较。 方法：选择2015年1月～2015年6月在我院血液净化中心进行HD﹢HP治疗的23名患者，共276例，采用自身对照进行研究，对照组采用传统的生理盐水回血法，实验组采用密闭式空气回血法卸载灌流器。观察灌流器溢血、热原反应发生情况和透析器凝血及卸载所需时间。 结果：密闭式空气回血卸载法发生凝血2次，生理盐水回血卸载法发生凝血8次，两者差异有统计学意义。结论：密闭式空气回血法能减少对凝血的影响；减少操作时间，防止过多液体进入体内引起心衰；透析器无溢血；操作方法简单，临床效果满意，值得推广。
【关键词】 密闭式空气回血法；组合型人工肾；血液灌流器；卸载方法
【中图分类号】R473.57 【文献标识码】A
组合型人工肾即为血液透析（HD）联合血液灌流(HP)治疗，为利用优势互补的两种不同的血液净化方式，全面清除尿毒症患者体内的各种毒素，充分净化内环境，预防和治疗长期透析并发症，提高生活质量，是近年来国内外临床公认的尿毒症血液净化治疗方式[1]。此方式在血液透析前需提前卸载灌流器，并进行回血处理，但目前国内并无统一规范的操作程序。本中心于2015年1月至2015年6月对23例患者276例次治疗，在治疗过程中逐步总结和掌握了卸灌流器的技巧，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院血液净化中心2015年1月-2015年6月期间，进行HD﹢HP治疗的 23名患者，共276例。其中男14例次，女9例次，年龄 28-62岁，病程 1-10年。原发病：慢性肾炎 8例，高血压肾病5例，糖尿病肾病6例，多囊肾4例。
1.2 仪器和材料
采用费森尤斯4008B透析机，灌流器为珠海健帆HA130灌流器，透析器选用山东威高F14透析器，所有操作均有一名护士操作。
1.3 方法：
采用自身对照进行研究，患者每2周行血液灌流联合血液透析1次，传统生理盐水回血法和新的密闭式空气回血法交替进行，并做好记录。
传统的生理盐水回血方法：血液灌流结束停止血泵，夹闭血液出路，打开连接生理盐水的进水夹，以100ml/min的速度转动血泵回输血液，待灌流器及灌流器后的连接管颜色淡红，夹闭进水泵，丢弃灌流器及连接管，确定血路管与透析器连接完整，继续血液透析治疗。
密闭式空气回血法：血液灌流治疗结束，在开血泵状态下拉出静脉管，将管路动脉夹关闭，关血泵，将灌流器与血路管分开，连接空气监测壶造成密闭环境，依靠重力驱血至灌流器后的连接管中见到空气，夹闭灌流器和透析器连接管的夹子，分离灌流器和透析器，确定血路管与透析器连接完整，夹静脉管，调整适当的血流量，继续血液透析治疗。
1.4 观察指标：
1.4.1 灌流器溢血情况
1.4.2 患者治疗期间热原反应：出现恶寒、寒颤，或伴恶心、呕吐，体温升高至38℃左右，静脉推注地塞米松后，症状消失，体温逐渐将至正常[2]。
1.4.3 透析结束后肉眼观察灌流器、透析器、透析管路的凝血情况。凝血情况判断的分级标准：0级：无凝血或仅几条纤维凝血;1级：部分纤维凝血或成束纤维凝血；2级：半数以上纤维凝血；3级：凝血严重，需要更换透析器和透析管路[3]。
1.4.4 卸载的时间：由固定护士操作，记录从血液灌流治疗结束首次停泵到继续血液透析所需时间。
1.5 统计学方法 对本研究中所获得的所有数据资料，均使用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析和处理，描述性统计采用x2检验及t检验，检验水准α＝0.05。
2 结果
两种方法灌流器溢血、热原反应发生情况和透析器凝血及卸载所需时间比较，见表1。
3 讨论
血液透析室的环境，有十分严格的要求，一般要达到Ⅲ级标准。在传统的血液透析方式中，其所使用的仪器的各种接头会长时间暴露在空气中，这就容易使细菌、微生物等污染源对仪器造成污染，从而引起热原反应，据相关资料统计，其发生率<10%，接受透析患者一旦发生热原反应，不仅会给患者带来额外的巨大的痛苦，而且会对透析过程产生较大的影响，严重者会影响患者机体的正常功能，造成感染等不良后果。在本研究中，我们使用密闭式空气回血法，与传统的生理盐水回血法相比较，其可以大大降低回血过程中进入血管通路的接头直接暴露在空气中的时间，一般1s左右，从而可以在一定程度上降低热原反应发生率，提高了操作的治疗效果和安全性[2]。
透析器和灌流器凝血是血液透析联合血液灌流治疗过程中出现的比较严重的不良反应。主要原因为环境温度低，肝素用量不足，循环血量不足，大量超滤，患者出现凝血现象尤为严重[4]。而凝血将导致患者失血和透析不充分，不仅给患者和家属带来痛苦和经济损失，还提高了医疗纠纷的发生率。因此我们在操作中要避免引起凝血的每个环节，有效地保证治疗的顺利进行至关重要。
生理盐水卸灌时血泵的外力作用，灌流器内血小板和有形成分被冲出，吸附在透析器纤维和透析管路中，导致有形成分和血小板聚集，继续透析易发生凝血现象[5]。而一旦发生上述凝血，需丢弃体外循环管路甚至透析器的凝血，为防止血栓进入体内，必须更换新的管路及透析器并预冲，更换过程多个接头可能暴露在空气中，不仅增加了感染几率，同时增加了血液溢出和护士职业暴露的风险，同时还增加了操作环节及护士工作量。而空气回血法从图表1中可以看出，只有2例发生了凝血。
生理盐水回血卸灌需要200-300ML盐水，延续透析时必将增加超滤量，会加大单位时间内的脱水超滤率，增加了回心血量，血液迅速浓缩，可能增加透析器凝血及发生透析相关并发症的风险。另外，由于透析液继续通过，压力继续，在分离时都有不同程度溢血。因此导致患者血液处于被操作人员接触的风险之中，从而对其血液感染率进行了增加。同时生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险，而空气回血法，回血不经过动脉管道，不会在动脉管壁残留血迹，减少了患者血液的损失。
在血液透析室中，由于其护士工作本身所具有的特殊性，在此之间存在着非常严重的血源性传播疾病职业暴露。其疾病种类主要包括有丙肝、乙肝和艾滋病等。在我国血液透析室护士以及和血液进行接触的相关医护人员，感染丙肝和乙肝的发生率为50%-60%,不管是在透析器的器械表面，还是其环境之中，均存在着一定的血液污染。因此在此环境中为了能够对患者的感染几率进行降低，必须减少护士与患者的血液接触机会[6]。传统的生理盐水回血都存在不同程度的溢血情况，且易凝血。而一旦凝血，就增加了操作护士频繁接触患者血液的机会，增加了护士感染的几率。新的密闭式空气回血法，操作简单，单人易完成，避免了此风险。
综上所述，密闭式空气回血法能避免生理盐水冲击后将被吸附的物质重新释放进入血内；减少对凝血的影响；减少操作时间，防止过多液体进入体内引起心衰；操作方法简单，临床效果满意，值得推广。
参考文献
【1】 黎磊石，刘志红 中国肾脏学[M].北京：人民军医出版社，2008:1628-1634.
【2】 陈翠荣，彭艳云，余敏.血液透析中热原反应的相关因素及防护对策[J].中国血液净化，2005,4（6）：342-343.
【3】 张桂芝，李寒，张庆来 持续质量改进在预防血液灌流联合血液透析中凝血的应用[J].护理研究，2011,25，（7）：1814-1815.
【4】 詹月妹 超滤率对血液透析联合血液灌流中发生凝血的影响[J].基层医学论坛，2011,10（15）：925-926.
【5】 张静，吕小林，朱亚梅，马逊，王蓉花，王玲，徐玮 不同连接管路对血液灌流串联血液透析卸灌后透析器及管路凝血影响的研究[J].护理研究，2013,27，（,9）：
2737-2738.
【6】 费世枝，李红兵，张衡 密闭式空气回血法在组合型人工肾灌流器卸载中的应用[J].护理学杂志，2013,28（1）:29-30.
作者简介：张跃，1981-9，男，籍贯湖北浠水，大学本科，住院医师，研究方向：主要从事胸部及心血管影像诊断工作。
论文作者:钱萍
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/18
标签：血液论文; 凝血论文; 生理盐水论文; 患者论文; 空气论文; 管路论文; 操作论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿论文;