1.四川省攀枝花市中心医院 心胸外科 攀枝花 617000；2.四川省攀枝花市中心医院 超声科 攀枝花 617000
【摘 要】目的 总结经胸微创房间隔缺损封堵术的早期疗效观察。方法 对19例施行经胸微创房间隔缺损封堵术的继发孔房间隔缺损患者临床资料进行回顾性分析。结果 手术时间49-62min 平均56min，心内操作时间8-15min，平均11min。术后均康复出院，随访1月-13月无死亡及严重并发症。结论 经胸微创房间隔缺损封堵术是治疗继发孔房间隔缺损的有效方法。
【关键词】微创；外科封堵；房间隔缺损
【Abstract】 Object：To summarize the early clinical effect of transthoraic microinvasive surgical occlusion of atrial septal defect under transesophageal echocardiography guidance. Methods：The clinical data of 19 patients with treated by transthoraic microinvasive surgical occlusion were retrospectively analyzed. Results：The Operation time was range from 49-62 minutes，average 56 minutes，and the intracardiac procedure time ranged from 8-15 minutes，averge 11 minutes.All patients were discharged after operation without death or severe complications during the follow-up（1-13months）. Conclusions：Transthoraic microinvasive surgical occlusion of atrial septal defects is a feasible，minimally invasive and effective therapy.
【Key words】Microinvasive surgical occlusion atrial septal defect
房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，分为原发孔房缺和继发孔房缺，其中多数为继发孔房缺。传统的体外循环下手术技术成熟，虽经多种术式改变，如心脏不停跳、小切口、胸腔镜下手术、机器人手术等，仍避免不了体外循环对机体造成的影响。随着心内科介入导管技术的成熟，经股静脉房缺封堵术成功治愈大量房缺患者，但介入封堵术在治疗继发孔性房间隔缺损时，也有很大的局限性[1]，其适应证相对较窄，对ASD的立体操作及观察较局限，且有x线放射性损伤，不利于突发情况的处理[2]。我院自2014年5月至2015年6月采用经胸微创房间隔缺损封堵术治疗19例单纯继发孔房间隔缺损，取得较好的早期疗效。
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1.资料和方法
1.1一般资料 回顾性分析2014.5月-2015.6月施行的19例经胸微创房间隔缺损封堵术的临床资料，其中男5例女14例，年龄35~65岁，平均42.4岁。缺损大小8mm-24mm，封堵器大小16-30mm。所有患者术前均行心脏彩超及经食管心脏超声检查。病例选择标准：（1）单纯继发孔型房间隔缺损，无血栓，无其他需矫正的畸形；（2）经食道超声检查证实房间隔缺损解剖条件适宜封堵，即缺损边缘有4—5mm的房间隔组织，主要是下腔静脉边缘大于5mm，其他边缘可适当放宽；（3）ASD仍为左向右分流为主，肺动脉压小于60mmHg。
1.2 手术方法 全组均在全麻单腔气管插管下手术，桡动脉和颈静脉穿刺测压。患者平卧位右胸垫高30度。所有19例患者放置食道超声探头再次明确房间隔缺损部位和大小。根据超声测定结果选择比ASD长径大4—6mm的上海形状记忆合金材料有限公司生产的国产房间隔缺损封堵器。经右侧胸骨旁第4肋间隙做一个3-4cm小切口进胸，纱布挡开肺叶，其中2例胸腔稍有粘连，给予适当游离粘连能暴露心包即可。于膈神经前纵行切开并悬吊心包，暴露右心房。0.5mg／kg肝素化后，头低位，在右房外侧壁合适的位置用4-0大针prolene线双头针带垫片缝2个荷包，在荷包中心尖刀打孔，经食道超声引导，置入经肝素盐水浸泡和排气处理的封堵器及外鞘管。进入房间隔缺损处后，先于左心房内释放左房伞，回拉左房伞使其与房间隔左心房面紧密相贴，然后于右心房内打开右房伞，行封堵器推拉实验。患者生命体征无明显改变，超声证实封堵伞固定牢固，不影响周围组织，可释放封堵器，退出输送鞘管，结扎荷包，不关闭心包，鱼精蛋白中和肝素，仔细止血，膨肺关胸，无需放置引流管。术后拔管回监护室，术后第1天开始口服肠溶阿司匹林3mg／kg抗凝治疗3—6个月。
2.结果
18例患者一次封堵成功，一例患者房缺8mm，选择16mm封堵器封堵释放后封堵器脱落入主动脉弓，更换20mm封堵器二次封堵成功后，经股动脉将封堵器拉入腹主动脉，使用稍大号鞘管尖端剪一V型槽，使用圈套器将封堵器收入鞘管，经股动脉取出。1例患者术后胸腔积血，经闭式引流后好转，未输血。1例患者释放左房伞成功回拉后，输送导丝脱落，但右房伞弹出后仍成功夹住房缺。手术时间49-62min 平均56min，心内操作时间8-15min，平均11min，住院时间7-12，平均8.5天。随访1-13月，封堵器位置满意，术后无血栓、无发热感染等并发症，无死亡病例，肺动脉压均有不同程度的降低。
3.讨论
经胸微创房间隔缺损封堵术是集内科介入封堵及外科手术为一体的杂交手术，国内技术成熟，开展例数逐年增加，我院在长年心脏手术的技术基础上开展手术，除1例早期开展时经验不足，对软边估计不足，导致封堵器脱落，且脱入主动脉，虽微创取出，但仍说明该术式存在一定的风险。我科使用封堵器为国产封堵器，1例出现导丝滑丝脱落的现象，使用时要格外小心，使用前需反复检查，如果脱落后右房伞仍在鞘管内，一定稳住鞘管不要动，千万不要往前进，而应在维持左房伞贴住的情况下，刚好弹出右房伞，仍能夹住房缺。
一般认为，经胸微创房间隔缺损封堵术有以下优点：①输送鞘管短而直，正对房缺，操作简单，成功率高；②避免 x线辐射；③手术在手术室全麻下进行，如封堵失败可以及时中转。④适应症相对较广，特别是直径较大和部分边缘缺如的ASD。⑤无需经血管输送，避免了对血管系统的损伤，尤其适用于儿童[5]。缺点：①测肺动脉压准确性差，对重度肺动脉高压患者需谨慎。②手术需全麻气管插管，而内科介入是在局麻下完成，相应增加了费用及创伤。
总之，经胸微创房间隔缺损封堵术要求术前诊断一定要准确，需严格把握好手术适应症，术中对超声医生的要求也较高，但是在严格把握手术适应症和禁忌症的情况下，是安全可行的，是治疗单纯继发孔房缺的一种有效手段。本组随访时间较短，仍然需要长期的随访。
参考文献：
[1]Sharafuddin MJ，Gu X，Titus JL，et，al.Transvenous closure of secundum atrial septal defects：preliminary results with a new sef-expanding nitinol prosthesis in a swine model[J].Circulation，1997，95（8）：2162-2168.
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[3]曾文，盂旭，张纯，等．继发孔房间隔缺损3种治疗技术的对比研究[J]．心肺血管病杂志，2009，28（1）：14—17．
[4]唐红，张尔永，解俊敏，等．食管超声心动图监测下经胸微创房间隔缺损封堵术[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（5）：349—351．
[5]邱罕见，陈良万，张贵灿，等．微创封堵术治疗继发孔型房间隔缺损43例报告【J]．中国微创外科杂志，2007，7（5）：398—399.
论文作者:程远建, 付立,江汝健, 戴兴,李勇, 魏强 艾成
论文发表刊物:《航空军医》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/12/16
标签：房间论文; 微创论文; 手术论文; 超声论文; 患者论文; 继发论文; 肺动脉论文; 《航空军医》2015年8期供稿论文;