中国居民医疗支出不公平性分析，本文主要内容关键词为：公平性论文,中国论文,支出论文,居民论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、导言
一个国家的医疗系统可以从多种不同的角度进行评估。但有一点不容置疑，即人口的健康状况是至关重要的。在新千年之初，中国拥有相对健康的人口素质。在20世纪50年代后期，中国曾经经历过一场灾难性饥荒，相伴随的是居高不下的死亡率。而2002年中国新生儿的人口预期寿命达到71岁，超过世界平均水平4 年（World Bank,2004）。对于一个饱经风霜的国家，今天的成绩实在是一个巨大的进步。但是，卫生部门的贡献并非其中的主要因素，中国经济的迅速发展才是创造今天形势的唯一原因。随着生活在极度贫穷中的农村人口比例快速降低，那些有能力自给自足的人口变得越来越多。
当前各部门的效率和费用基本就是医疗部门的远景参考。这里有提供服务的使用问题，也有部门如何筹资的问题。从后一个视角，我们更仔细地观察了中国医疗部门的运作，这种运作在当前看来是相当糟糕的。2000年，世界卫生组织在世界卫生报告中对191个国家的卫生系统进行排序，按筹资贡献公平性排序，中国位于第188位（WHO,2000）。
当前已经有许多文献对世界各地医疗筹资的公平性提出质疑。由于收入分配和税收研究领域的进步，各种来自上述领域的研究方法已经应用于对医疗支出不公平性的研究并得到不断的发展。在这些研究中，有对个别国家的研究，也有对众多国家的分析和考察。但是，在中国的经济学研究文献中，医疗支出的不公平性问题却很少被提及，这就使得使用家计调查数据对中国居民医疗支出不公平性进行的实证研究具有十分重要的意义。（注：Bogg（2002）根据20世纪90年代中期收集的数据，在六个县（这6个县位于江苏、安徽、江西）研究了家庭医疗筹资的不平等。结果显示：医疗筹资上，累退趋势是极其显著的。）
本文研究了家庭收入和医疗支出的关系，这里，家庭医疗支出包括两个组成部分：自付医疗费用支出（out-of-pocket）——家庭自身承担的医疗支出；医疗补贴——患者从雇主、社会保险机构或者其他公共机构获得的补偿。根据家庭医疗支出及其两个组成部分，我们评估了中国收入相关的医疗支出集中指数。
为了解全国居民医疗支出的不公平程度，我们分析了地域因素的重要性。之所以选取这种研究方法，原因如下：其一，在中国，关于医疗的补贴大都集中于城市，这些地区的人口普遍拥有相对较高的个人收入，而对于低收入的农村地区，却几乎不存在针对医疗支出的补贴；其二，大多数发达的东部地区、不发达西部地区与中部地区的补贴额也是多寡各异。
通过计算，我们得到全国居民收入相关医疗支出集中指数为48％，而家庭收入的基尼系数估计为45％，这就表明中国医疗支出具有明显的累退性。同时我们发现医疗支出与家庭收入之间具有显著相关性，究其根源还在于城市平均医疗支出额相当于农村的6倍。城市与农村在平均家庭收入上已经有了一个不小的差距（略高于3∶1），而城乡医疗支出差距与之相比还要更大一些。
我们认为，在自付支出逐步递增的时候，医疗支出的补贴效应是累退的。这些结果在与OECD国家的现状进行比较时显示出了根本的差别，在OECD国家，公共资源倾向于有小的再分配效应，而私人投资普遍有更大的负面再分配效应。我们进一步发现补贴在中国城市是累退的，这在很大程度上是归因于富裕东部地区的居民平均比其他地区居民拥有更多的补贴。
我们的结果具有很强的政策含义。众所周知中国医疗筹资缺乏公平性，如果中国政府有意改变这种情况，那么在地域之间重新分配公共医疗补贴就势在必行。在公共卫生预算不变的情况下，我们的建议是逐步和适当地增加在农村地区、特别是西部地区的补贴，而相应地减少在城市地区、特别是东部地区的补贴。
本文其余部分安排如下：在下一部分，首先介绍全国医疗部门的背景情况，在第三部分介绍了我们的研究方法。第四部分则分别从全国以及农村和城市视角报告了我们的结果。第五部分是东中西部地区分析的结果。第六部分是结论。
二、中国医疗部门的发展变化
中国的医疗部门在过去的50年中经历了巨大的变化。根据图1 显示的医院床位相对于人口规模的数值，我们将医疗部门发展划分为三个阶段。
附图
图1 中国城市和农村的床位数1952—2001
数据来源：2002年《中国统计年鉴》
第一阶段始于1950年，止于集体化运动开始的1958年。在这个阶段，城市的医疗开销远高于农村。这种情况与第二阶段（1958—1980）形成了鲜明的对比，在集体化运动中，合作医疗制度（CMS）在农村地区建立起来。在第二阶段，县和乡镇级医院逐步建立，乡村也出现了很多新诊所。这样就形成了“三级初级卫生保健网络”。另外，一些村民在短期培训后即成为赤脚医生。图1显示，在这个时期，农村地区医院床位总数已经赶上了城市地区。与此同时，无论是国有企业员工，还是集体所有制企业的员工，都被医疗保险体系所覆盖。
在开始于1980年的第三阶段，城市地区的医疗支出增长迅速超过农村地区。随着合作医疗体制的瓦解，农村医疗保险的覆盖面迅速降低：从1980年的80 ％降低到1998年的6.6％。虽然一些全国性健康指标比以前有所改善，如IMR（婴儿死亡率）、U5MR（五岁以下儿童死亡率）、MMR（孕妇死亡率）和新生人口的生命预期等，但一般认为这主要是由于营养结构的改善所推动的。
图2展示了自1980年以来卫生总费用占GDP的比率，这对于第三阶段的发展又提供了一个说明。在图表中，对于家庭、政府或工作单位支出分别用不同曲线进行标注。值得注意的是，中国国内生产总值在这一阶段有相当迅速的增长，这使得医疗总费用占GDP的比重从1980年的不足3％扩张到了2000年5.3％，显得更为引人注目。
附图
图2 1980—2000年公共保健支出的变化
数据来源：1980—1989年的数据来源于Hossain（1997）（注：Hossain（1997）的数据来源于中国卫生部。）；1990—1994年的数据来源于卫生部卫生经济研究所（1997）；1995—2000年的数据来源于2002年《中国统计年鉴》。
另外一个值得注意的问题是这一变化主要发生在20世纪90年代，而这种变化更多地应该归因于家庭自付的医疗支出占GDP比重的显著变化，即从1980年的1％达到2000年的3％。关于家庭自付医疗支出的迅速增长有很多种解释。从需求方看，当居民变得更加富裕时，医疗支出的需求必然会随之增长；从供给方看，日新月异的技术意味着可以使用更多更新的医药和治疗方式。不过，随着医疗部门的改革，一些政策也随之改变。公共医疗服务的分权增加了健康设备购置的自主权。另外医务工作者自由流动的程度比以前增大。这些都增强了医疗部门的生产力。
上述各种转型也意味着政府从医疗部门筹资者的角色后撤。测度中国政府各部门中卫生部门优先序的一个方法，就是关注卫生部门支出在公共预算中的份额。1991年该比例为2.6％，但是到1999年已经降低到不足1.6％。与教育投入的公共预算部分进行对比，不仅是存量上，而且在增量上，都存在明显的差异。教育投入占预算比例在1992年徘徊在12％左右，目前仍保持在这一水平。换个角度我们可以看到，1991年公共财政的教育投入就达到卫生投入的4.7倍，到1999年， 前者差不多是后者的7.2倍。
这就是我们关注在中国改革以来医疗体系运作的原因。Bloom和Gu（1997 ）撰文讨论了中国医疗服务获得的不公平性，医疗成本的增加，以及在一些贫困地区预防工作的削弱。Liu和Mills（2002）则关注了公共卫生检查的扭曲，预防服务使用需求的降低以及卫生部门公共品特性的下降等等。而Smith（1998）则认为20世纪80年代和90年代的改革，其实是加剧了卫生服务供给的差距。
从表1中我们发现，自付医疗支出的城乡差距发生了很大变化。 在第三阶段开始时，农村和城市居民自付医疗支出基本相当。但是，从那以后两者的差距逐渐拉开。到2002年（我们调研的这一年），城市居民自付医疗支出已大体相当于农村居民的3.6倍。不同的增长速度意味着自1987 年以来大部分医疗支出只是使居于少数的城市家庭受益（中国农村贫困地区医疗筹资与区域组织课题组，1998）。
表1 城市与农村地区人均自付支出 单位：元
年份农村城市城市/农村
1978
11.3412.66 1.12
1980
13.5514.45 1.07
1985
22.2025.80 1.16
1990
34.8163.38 1.82
1991
37.7866.59 1.76
1992
42.7284.54 1.98
1993
42.71116.362.72
1994
39.13134.473.44
1995
48.72158.693.26
1996
65.81189.372.88
1997
72.86227.743.13
1998
84.80266.983.15
数据来源：中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组，1998。
三、研究方法和数据
本文数据来源于“中国的收入分配、增长和公共政策”课题在2003年对城乡居民2002年全年情况进行的家庭调查。该课题组成员包括中国社会科学院经济研究所的研究人员和国外的一些学者。该项目由福特基金和SIDA（瑞典国际发展机构）资助，同时得到了国家统计局（NSB）农村调查总队和城镇调查总队的大力支持。（注：如无特殊说明，下文表格中数据均来自该调查数据。）
城市调查涵盖了2个自治区和10个省，有7000户家庭样本。而农村调查覆盖了22个省级单位，从中共选取了122个县的9200个家庭作为样本。
问卷是课题组根据研究需要设计的。其中，关于医疗支出总额及其组成部分的信息，我们分别在城市和农村的问卷中作了调查。
在分析过程中所使用的家庭收入的定义，是基于调查直接获取的。在城市，一名工人到医院或门诊部就诊时，通常所有费用首先由自身支付，但是过后可能通过报销的方式获得补偿。这表明他们既能准确地估量自付支出，也可以准确地估量医疗补贴的数额。在农村，只有很少的家庭（例如一些政府的官员）有可能得到医疗报销，所以我们的调研没有对农村家庭的医疗报销进行估计。由于缺乏农村家庭医疗报销的信息，我们只是根据农村地区很低的社会医疗保险覆盖率简单地推算在农村地区没有补贴（1998年保险覆盖率为6.6％）。
在分析中，我们用家庭人口去除家庭收入，再把得到的商平均分配给每名家庭成员。之后以个人为分析单位进行分析。
我们的研究方法是根据家庭收入和医疗支出之间的关系来研究中国医疗筹资的不公平性，并通过支出类型和人口分组进行分解。这一研究主要基于医疗支出集中指数的公式进行，即：（注：参阅Clarke等人的观点（2003）。）
附图
在这里，f[，i]和μ[h][，i]分别表示人口和健康支出的比例。相应地，i表示第i收入组（i＝1，…，n），而μ[h]表示全部人口的平均医疗支出。最后，R[，i]是第i收入组的相对顺序，定义如下：
附图
它表明达到每组间隔的中点时的累计人口比例。
如前所述，医疗支出有两个组成部分：补贴和自付支出，后者包括支出发生后家庭无法从雇主、社会保险机构或者其他公共机构那里获得补偿的部分。在我们的分析中，政府部门支付给公共机构（如医院）的医疗支出部分没有考虑在内。
为了更清楚地理解这两种因素的重要性，我们把医疗支出集中指数分解如下：
CI[，H]＝w[，o]CI[，o]＋w[，s]CI[，s]
w[，o]是医疗支出总额中的自付支出部分，w[，s]，是医疗支出总额中的补贴部分，所以w[，o]＋w[，s]＝1。CI[，o]是自付支出的集中指数，而CI[，s]是补贴的集中指数。从公式中我们可以看出它是一个完全的分解。
为了考察不同组别之间的差距，我们通过人口分组对健康支出的集中指数进行分解。
总的集中指数可以分成三个组成部分：
CI[，H]＝CI[，B]＋CI[，w]＋R
在这里是CI[，B]“组间”部分，它是使用各组平均值计算的集中指数。CI[，w]是“组内”部分，它是各组集中指数的加权和，其权数是医疗支出份额（w[，i]）乘以人口份额（p[，i]），公式如下：
附图
R是由于组间交迭引起的残差，仅当组与组之间没有交迭时R才会为0。
我们将分两步进行分组分解。首先，将全国分为城市和农村进行分解，因为我们认为这是最重要的差别。其次，对城市和农村分别按照东部、中部和西部进行分组。（注：在研究过程中，我们依中国传统的定义方式，把所有的样本分为三个部分；东部地区包括北京，辽宁，江苏，浙江，山东和广东中部地区包括吉林，河北，山西，江西，安徽，河南，湖北，湖南；西部地区包括广西，四川，重庆，云南，贵州，陕西，甘肃和新疆（斜体字表示它们也包含在城市调研之中）。） 本文将分别给出以上各种分组的均值和医疗支出集中指数。（注：当构思分析的过程时，我们曾经考虑另外一种方法，即把家庭医疗支出按年龄、性别分组，使其更加标准化，但后来我们决定不这样做。因为在我们的分析中，对于不同的空间部分，分析主体在这方面的差异并不是很大。）
四、对中国整体以及农村和城市地区的结果分析
根据我们的调研，中国全国人均医疗支出为347元（参见表2），但是城市与农村的差距仍然比较大，城市家庭人均医疗支出为726元， 而农村家庭人均医疗支出仅为118元，其比率大致为1∶6。根据我们的样本和定义，总收入的相应比率是1∶3。所以可以初步判断人均医疗支出的差距已经超过了总收入的差距。根据表2， 城市居民的医疗补贴平均为297元，从另一角度看， 中国城市医疗补贴大约占到城市居民医疗总支出的2／5，占全国全体居民医疗支出总额的1／3。
表22002年中国各类人群平均医疗支出
样本量(人) 总医疗支出(元) 自付支出(元) 医疗补贴(元) 医疗补贴比例(%)
全国
54235
347.22 235.46 111.76 32.19
城市
20433
725.92 429.27 296.65 40.87
农村
33802
118.30 118.30 0.000.00
在表3中给出了收入相关集中指数的估计值。全国医疗支出的收入相关集中指数大约为48％。而总收入的基尼系数为45％。根据以上数据，我们可以推断：就我国全国范围而言医疗支出是累进的。有趣的是，这种累进的原因在于：医疗补贴的集中指数高达72％，而自付支出却是累退的。这表明在再分配方面我国与OECD国家有着本质的不同。（注：参阅Wagstaff等人（1999）的观点。当对OECD12个国家进行比较时，他们发现公共资源倾向于有一个较小的再分配效应，而私人投资资源通常有更大的负面再分配效应。）
表3 医疗支出集中指数（单位：％）
总医疗支出 自付支出 医疗补贴
全国48.33 37.3271.52
城市25.35 16.3138.43
农村22.30 22.300.00
通过观察城市和农村两个地区的数据，我们发现在城市地区，医疗补贴的集中指数为38％。这虽然比全国居民的医疗补贴集中指数小了许多，但还是比城市总收入的基尼系数大一些（总收入的基尼系数为32％）。因此即便是在城市内部，医疗补贴也大多被城市的富裕人群享用。需要注意的一点是：虽然农村地区和城市地区自付支出都有一个正的集中指数，但是在农村和城市内部，它们都比其总收入的基尼系数要小一些。
随后，利用城市和农村两个地区的数据，我们对中国整体医疗支出集中指数进行分解（参见表4）。我们发现，尽管医疗补贴在中国居民医疗支出中所占的比例尚不足1／3，但医疗支出集中指数的一半来自这个特殊因素的影响。
表4 两种组成部分对于医疗支出总体不公平性的贡献率（单位：％）
总医疗支出 自付支出 医疗补贴
全国100.0052.36 47.64
城市100.0038.05 61.95
农村100.00100.00 0.00
最后我们关注一下由人口组别分解的总支出和自付支出的结果（参见表5）。 3／4的医疗支出集中指数都可以归因于“组间差距”，只有很小一部分影响来自不可解释的残差。“组内差距”的影响其实也是相对较小的。因此我们可以得出结论：从全国范围考察，医疗筹资不公平的原因很大程度上应归咎于中国城市和农村的差异。
表5 对农村及城市的分解结果（单位：％）
总支出 自付支出
集中率 对集中率集中率 对集中率
分解结果 的贡献率 分解结果 的贡献率
组间部分35.9974.47 28.4076.09
组内部分10.4721.67 5.81 15.58
残差1.87 3.86 3.11 8.33
城市总计48.33100.0037.32100.00
五、对于东部、中部和西部地区的分解结果
现在我们来关注一下城市地区自身医疗状况的不公平。我们对城市地区按照东部地区、中部地区、西部地区进行分解（参见表6）。不出所料地，东部地区平均医疗支出最高。在城市地区，平均总医疗支出最低的中部地区与最高的东部地区的医疗支出之比为1∶1.5。这种差异大部分来自医疗补贴在地区之间的差异，富裕的东部地区居民医疗补贴为中部地区的2.5倍。在农村地区，我们发现， 东部农村居民医疗支出是西部农村的2倍。 因而我们认为城市内部和农村内部各地区之间的医疗支出差距小于城乡之间医疗支出的差距。如果基于6地区考察， 我们会发现富裕的东部城市居民平均医疗总支出达到贫穷的西部农村的11倍。
表6 2002年中国不同地区平均医疗支出
样本量(人) 总医疗支出(元) 自付支出(元) 医疗补贴(元) 医疗补贴比例(%)
东部城市7462951.37 493.69457.68 48.11
中部城市7427575.64 391.88183.76 31.92
西部城市5544623.77 392.66231.11 37.05
东部农村9335183.64 183.64
中部农村13253
101.76 101.76
西部农村11232
83.48 83.48
观察一下表7中各个地区的集中指数，我们发现它们都是正数，但大都比表3中报告的中国城市和农村地区的集中指数要低。但是，在很多情况下，两者相差无几，如全国城市地区居民医疗支出的集中指数为38％，西部城市相应地为35％。医疗补贴的集中指数东部最低，而中部最高。
表7 2002年不同地区医疗支出集中指数（％）
总医疗支出 自付支出 医疗补贴
东部城市20.95 15.14 27.21
中部城市22.71 13.10 43.19
西部城市23.19 16.21 35.05
东部农村13.09 13.09 0
中部农村18.76 18.76 0
西部农村15.64 15.64 0
我们首先基于城市和农村分组来分解医疗筹资的不公平性，然后基于城市和农村的东部、中部和西部进行分析。现在我们把各个部分综合起来，对六个地区即东部城市、东部农村、中部城市、中部农村、西部城市、西部农村进行分解分析。表8的结果显示，全国医疗总支出的不公平性中，86％来自于6 个地区平均值之间的差异。而只有6％是缘于各个地区内部的不同。 因此我们可以得到较为肯定的结论：在中国，医疗筹资的不平等很大程度上是地区间不公平所致。
表8 对于中国整体医疗支出的分解结果（六个地区）
总支出自付支出
分解 对集中指数 分解 对集中指数
结果 的贡献率结果 的贡献率
组间部分 41.66
86.20 31.69 84.93
组内部分 2.926.05 2.32
6.21
残差3.757.76 3.31
8.87
全国48.33
100.0037.32 100.00
为了进一步证实我们的结论，即“中国医疗支出的不公平性很大程度上是地区间不公平所致”，我们又在另外的分析层次上对医疗支出不公平性进行分析。在城市地区，我们使用该数据，在城市（77个城市）水平上估计了各城市的平均医疗总支出和平均可支配收入。在农村地区，我们分别在县（122个县）和村（961个村）的水平上进行分析。事实又一次证明了我们的结论。分析的结果再次证实，在中国农村和城市内部医疗支出的不公平性很大程度上是由于地区之间差距所致。（注：由于篇幅限制，未列出具体的分析结果。）
六、结论
在中国改革与发展的进程中，中国的医疗体系也经历着变化，而公共部门在其中只扮演了一个不那么重要的角色。在该部门存在的林林总总问题中，我们从公平的角度出发，将研究视角转向穷人。为了更清楚地了解这个问题，我们考察了家庭收入和家庭医疗支出的经验联系。后者被分解成两个部分，即医疗补贴和自付支出。根据我们的估计，医疗补贴大约占公共医疗支出的3／4。本文使用2003年进行的一次全国性调查数据来估计收入相关医疗支出集中指数。该调研覆盖了中国的大部分地区。在分析中我们特别关注城乡以及东中西部居民之间的医疗筹资不公平性问题。
本文的主要发现在于，医疗补贴的集中指数高达72％，远远高于同年为45％的中国全国居民总收放基尼系数。依据这些数据，我们可以推断：就中国整体而言，医疗补贴不成比例地补贴给了富裕人群而不是穷人。家庭自付医疗支出的收入相关集中指数要低得多，为37％。这恰恰表现出中国与OECD国家存在的本质区别。在OECD国家，公共资源倾向于有一个较小的缩小再分配效应，而私人投资资源通常有更大的扩大再分配效应。
我们发现在中国，居民医疗支出的不公平性很大程度上缘于地区差异。首先是农村和城市差距，这个差距非常大。相对富裕的城市家庭或多或少是医疗补贴独有的享受者，而广大的农村居民却很难享有补贴。医疗支出中的医疗补贴主要集中于城市中那些较为富裕的人群而不是穷人。这一倾向富裕人群的政策取向导致在繁荣的东部城镇居民获得的医疗补贴明显高于中部和西部城镇地区的居民。
有人或许争论说高收入人群的医疗需求更高，但我们认为并非如此。最近由Li和Zhu（2004）的结果支持了我们的观点，该研究基于1993 年的中国健康与营养调查数据中健康自评进行，该数据覆盖了中国的8个省份。 他们发现健康自评与人均收入之间呈现凹曲线相关关系；收入和健康总起来看是一个正相关关系。
本研究对于构建未来的中国卫生服务体系具有一定的意义，特别是在社会医疗保险体系的建立方面。本研究对于医疗部门公共卫生支出的政策改变也具有重要的意义。从本文的研究不难看出，中国农村，特别是西部农村，应当得到更多的医疗补贴。当前中国农村新型合作医疗已成为热点话题，本研究对于在广大农村地区增加公共卫生资源配置提供了支持。另一方面，本研究也意味着应当适度控制城镇地区，特别是东部城镇的医疗补贴。这样的一种政策取向将有助于中国改变目前的医疗支出不公平性。在中国这样一个高速增长的经济体中，这意味着可以令城镇地区的医疗补贴保持相对稳定，而在中国农村，特别是西部农村增加医疗资源和建立社会医疗保险及救助体系。这不仅可以使农村地区的健康产出增加，还能够缩小地区之间健康产出的差距。因此，本研究不仅对医疗筹资的公平性具有意义，而且对于医疗产出的公平性同样具有政策意义，并有助于促成在这两个方面的政策改变。