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十六届六中全会《决定》中指出：“目前，我国社会总体上是和谐的。但是，也存在不少影响社会和谐的矛盾和问题”，在这些矛盾和问题中，“卫生”赫然在列。于是，《决定》用了整整一节的篇幅来阐述“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平”的问题。
在十七大《报告》中，也用了整整一节来谈“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”的问题。并且强调：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，并且明确地提出要“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。
为了更好地讨论全民健康和医疗卫生服务的问题，我们可能还是有必要先讨论几个与健康和卫生相关的一般性命题，包括一些相关的基本概念以及由此衍生的社会政策理念。
与健康和卫生相关的基本概念和社会政策理念
什么是卫生？据《辞海》解释：在古汉语中，“卫生”指的是“养生”之道①，其涵义与如今作为专有名词的“卫生”实际上相距甚远。按《现代汉语词典》的解释，作为形容词，“卫生”的解释是：“能防止疾病，有益于健康”；作为名词，则是“合乎卫生的情况”②。第二层含义，即对名词“卫生”的解释似乎有同义反复的嫌疑，还是令人不得要领。
无奈之中，我们可能反倒要参考一下英语单词“Health”的汉语释义。我们常说的“世界卫生组织”，就是World Health Organization(WHO)，那么，反过来说，“卫生”不就是“Health”——“健康”吗？也许，是“卫生”这个词把我们搞糊涂了。于是，在中国，卫生部成了主要是管理医院和医疗服务的政府部门，实际上是“医疗服务管理部”或“医院管理部”。这也许是一个误区，真正意义上的卫生部，本应该是为全体公民提供健康服务的“健康服务部”。
什么是健康？ 接踵而来的第二个问题是：什么是健康？世界卫生组织给“健康”下了这样一个定义：“健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。”③ 在这个定义中，“健康”一词，明显包括了三重含义：其一，没病没灾；其二，身心健康；其三，精神愉悦，这样理想的“完好状态”显然远远超出了“医疗卫生”的范围。
对于当今中国，这个定义的重要性是显而易见的。中国人强调“名不正则言不顺”，而世界卫生组织的定义则是在联合国这一“超级权威”的组织层面上，通过“国际惯例”来帮助我们“正本清源”。按中国人的习惯思维，与卫生部“对口”的世界卫生组织对“Health”——不管是翻译成“健康”还是“卫生”——的权威解释，应该可以帮助我们打开医疗卫生和健康服务的政策视野。
健康服务的社会意义 在中国，在很长时间里，社会学和社会政策学参与制订卫生政策的机会较少，有关政府部门与社会学界的对话和沟通非常欠缺。社会一脉“闯入”卫生领域，应该是新世纪以来才发生的事，还是“非典”引发的社会危机捎带着创造了这个“闯入”的契机。
有研究表明：“好的医疗保健并不必然意味着良好的健康状况。良好的健康状况与那些医院医生无法控制的因素联系最为紧密，包括遗传、生活方式（如吸烟、饮食、饮酒、运动、焦虑）以及物理环境（如污水处理、水质、工作条件等等）。大多数损害人体健康的因素是医生和医院无力控制的，从长远看，婴儿死亡率、疾病以及人的寿命受到医疗保健质量的影响很小。”④
因此，在国外，社会学和社会政策学介入健康服务领域已经是一件天经地义、顺理成章的事。在科克汉姆（William Cockerham）所著《医学社会学》中提到：“与以前不同的是，在世界范围内医学社会学已经进入了这样的发展阶段：即允许从一个独立的社会学视角来审视医学问题。”“更多地关注医学社会学在多大程度上增进我们对社会因素与健康之间复杂关系的解释”。为此，他指出：“目前，在美国和西欧，在所有从事社会学研究的人当中，医学社会学家是最大的群体，并且是最有活力的一个群体。”⑤ 在沃林斯基（Fredric Wolinsky）所著的《健康社会学》中也提到：“医学社会学是社会学中最大、最生机勃勃的分支学科”⑥。
传染病时代与慢性病时代 纵观历史，在20世纪以前，斑疹伤寒、结核病、猩红热、麻疹、霍乱、天花和脊髓灰质炎等烈性传染病是人类的头号杀手，我们姑且称之为“传染病时代”。到了20世纪中期，因为免疫和抗生素的广泛应用，一些传染病基本上被消灭，其余的也得到了控制。戴伊（Thomas Dye）认为：“从历史上看，成人与婴儿死亡率降低主要是由公共健康与卫生方面的改善带来的，包括天花疫苗、清洁的公共供水系统、卫生的污水处理、饮食方面的改善以及提高的生活水平”⑦。
从此，慢性病取代了传染病成为健康的主要威胁。“如今，许多主要的致死原因与个人习惯和生活方式密切相关，而非医药所能解决”⑧。这显然说的是致病（尤其是慢性病）的社会因素。于是，癌症、心脏病和中风成为主要的死亡原因，人类社会从此迈进了“慢性病时代”。
与急性传染病相比，慢性病有两个不同的特征：其一，慢性病的致病原因被认为主要是受到社会环境和生活方式的影响；其二，慢性病似乎是只能控制而不可治愈的。正因为如此，在20世纪前半期形成的“治疗至上论”已经与以慢性病为主要威胁的当代社会中的实际情况不相符合⑨。
中国社会显然对健康服务领域的这一深刻变化认识不足。在90年代以来的医疗体制改革中，“治疗至上”的观念仍然占据主导地位，而导致健康受损和疾病的社会因素仍然被忽视。譬如近年来普遍施行“以大病为主”的医疗卫生政策，其基本理念就是“治疗至上”的一个最明显的例子。
从另一个角度看，虽然老百姓普遍对现行医疗卫生政策很不满意，主要是“看病贵、看病难”，但中国的人均预期寿命仍在不断提高。建国之初，中国的人均预期寿命仅有35岁；而2000年的“五普”数据告诉我们，中国的平均预期寿命已达71.40岁⑩。卫生部副部长高强也对媒体表示，2006年，中国的人均预期寿命值已达到73岁。然而，把这个成就归于“我国卫生费用的投入产出效率是很高的”(11)，从前文中提到的理论分析看，这肯定是一个很重要的原因，但显然不是全部。
以人为本与医学伦理 治病救人乃至救死扶伤是医生的神圣职责，那么，人文关怀就绝对少不了。在西方，有《希波克拉底誓言》，提出了“关心病人比关心病更重要”的价值判断(12)，奠定了当代医学伦理学的基础。在中国，药圣孙思邈也在《大医精诚》中提出：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”(13) 可见无论古今中外，医学伦理或日医德乃是这个领域带根本性的普世价值。
学界经常谈论的科学与人文的关系，在医学或医疗卫生领域显得分外突出。社会科学家于光远认为：“对临床来说，不仅疾病一般都有社会的原因，有社会性，医学的治疗行为，包括所用的方法、手段，也是有社会性的。所以临床是两重的社会自然过程，因此，我认为医学不是一门纯粹的自然科学，本身是一门社会科学与自然科学交叉的学科。”医学家黄家驷则认为：“人的健康与疾病，不仅受着物质环境的支配，也受社会制度、经济条件、精神状态等影响。因此，医学又是与社会科学密切相关的。”(14)
所以，在医疗卫生与健康服务领域中，绝不能把科学理性和经济理性当作唯一的衡量尺度。在社会政策学的视野中，医疗卫生与健康保障的是公民的一项基本权利，同时也成为政府的一项基本责任。从马斯洛的“需求层次论”看，在社会领域的6项公民基本权利中，健康权和生存权一样，都属于最低层次的生理需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，老百姓是绝对没有退路的。因此，他们的健康问题必须由政府承担起基本保障的责任。
基本医疗服务不能市场化 医疗卫生和健康服务领域是一个非常特殊的社会领域，在这里，市场经济理论中的“价格机制”通常是失灵的。
在雷诺兹（Lloyd Reynolds）所著的《宏观经济学》中写道：“每一个市场的基本特点是市场价格，用它来平衡市场的供给量和需求量，分配现有供给，和发出供给需要的增减信号。”“在纯粹竞争下，一个具体的产品只能有一个价格。如果某一卖者以高于别人的价格要钱，买者就会到别处去买。市场中的买者和卖者人数多，而且可能从一个市场转到另一个市场，迫使所有交易趋于单一价格。”(15)
如果我们足够细心的话，可以发现，在以上描述市场和价格以及价格机制的文字中，实际上存在着一个前提，这就是所谓“纯粹竞争”。什么是“纯粹竞争”呢？按雷诺兹的解释，“在各市场中，有很多买者和卖者，进入市场完全自由，没有互相勾结串通和固定价格，产品标准化。人们知道他们希望买什么，知道市场情况，为他们自身利益而行动。这种情况叫纯粹竞争”(16)。
然而，遗憾的是，上述建立在“纯粹竞争”基础上的理想化市场在医疗卫生领域实际上是不存在的：其一，医患双方，也就是上述的卖者和买者，地位是极其不平等的。患者，亦即买者，并不一定知道他们应该“买什么”，他们也不太了解“市场情况”，因此也难以“为他们自身的利益而行动”。这通常被解释为双方信息不对称，其实不仅如此，医患之间还存在着权力的不对称。医方，亦即卖者，他们的专业知识和技术实际上在法律的保护下已经上升为专业权力，医生的行医权或处方权是得到国家保护的：患者患的是什么病、应该吃什么药、做什么检查，是否要动手术……实际上统统是医生说了算，患者并无讨价还价的余地，要么选择接受，要么选择放弃。其二，医疗服务是一个通常所谓的专业领域，市场进入并不是“完全自由”的；医疗资源常常表现为短缺甚至匮乏，“卖者”其实是有限的；在当前市场机制并不完善的前提下，“勾结串通和固定价格”更是常常发生的事；要说医疗卫生领域的“产品标准化”，更是难以企及。所以，医疗卫生似乎是一个天然的垄断领域，至少在当前的中国是这样，因为没有“纯粹竞争”这个前提，价格机制在这里是失灵的。以下，我们再来看看经济学家和社会学家在一些经典著作或教科书中表述的观点。
格伦内斯特（Howard Glennerster）在《从英国的经验看医疗竞争与质量》(17) 一文中则指出：“在标准的经济理论中，一种服务或产品的质量在竞争环境下通过不断创新得到维护和提高。一个公司的持续存在（股东利润、市场份额及职员的工作）取决于该公司是否能够生产出消费者需要的产品。要达到这一境界，消费者要完全了解，至少是充分了解，并有机会在不同的厂商之间作出选择。竞争，意味着产品供方能够自由进入市场，并且失败的生产者能够走向破产。这就是自亚当·斯密以来的经济理论的基础。但是，有了肯尼斯·阿罗（Kenneth Arrow）在1963年对经济理论的贡献，经济学家已经认识到，医疗市场具有某些特性导致这些基本假设并不适用。”
雷诺兹在其另一本著作《微观经济学》(18) 中指出：“在美国，医生是收入最高的职业；而这和他们实行的价格不是没有关系的。各地区的医生，是‘合作的寡头垄断’”。“在纯粹竞争下，不正常的高价格水平，说明供给不足，人们可以期望增加供给会带来价格下降。但是，在寡头垄断下，不一定这样。大夫收入很高，这一事实并不证明他们太少。”
社会学家则主要把批判的目光投向“医生的权力”。在谢弗（Richard Schaefer）所著的《社会学与生活》(19) 一书中指出：“美国健康保障体系中强势的医师角色，让他们得以主导与护士及病人之间的关系”。“健康保障体制就像其他社会制度一样，抗拒基本的改变。一般而言，通过现存制度的运行而得到实际财富及权力者，会有强烈的诱因想维持现状”。
吉登斯（Anthony Giddens）在他的著作《社会学》(20) 中也表达了同样的意思：“医学界在界定什么构成和不构成疾病方面拥有巨大的权力，它能够运用其‘科学真理’仲裁者的地位把人类生活中越来越多的领域置于其控制之下”。
经济学家和社会学家在这里讲的是“美国国情”和“英国国情”，有些情况可能与中国的事实不符，譬如，“医生是收入最高的职业”，但多少对我们今天认识医生的强势的专业权力以及基本医疗服务不能“市场化”大有裨益。
当然，几乎在所有的“专业领域”，都会出现信息不对称或权力不对称，譬如通讯、股市，等等。在中国，“行政垄断”更是一个“特殊国情”。然而，医疗卫生领域还有一个与其他专业领域不一样的特点，这就是，在健康保障上老百姓是没有退路的。不满意通讯市场或股票市场，可以选择放弃，作这样的选择并不会构成致命的威胁。但在健康保障方面，涉及到人的生命质量的底线，绝无退路。如果选择放弃，其结果则是不言而喻的。
“政府失灵”和准市场理论 但是，国际国内有很多研究都发现，如果没有竞争，就有可能导致公共机构的惰性，这也就是所谓“政府失灵”。“公共机构虽然能够克服市场失灵的问题，但他们自身也存在许多问题。传统的公共垄断机构无视消费者的偏好，将消费者处于垄断控制之下。医疗服务供方没有维护或提高质量的积极性。他们能够依仗有利地位，左右政府意志。如果行业势力强大，就更是如此。这样的机构最终会衰败。”
为解决上述问题，“由此引出的‘准市场理论’，建议引入竞争，以刺激公共资金支持的医疗体系的效率”。于是，在发达国家，“在医疗服务领域探索兼顾自由市场竞争与社会公平的道路”，开始出现“寻求一种将公共资金和服务的提供相结合以及将免费医疗与公共医疗服务供方之间的竞争相结合的途径”。“医疗服务的供方必须通过竞争赢得国家的惠顾，不像国家官僚机构那样只需争取年度预算。这样公共医院的垄断权力就受到了挑战。”(21)
在这方面，英国的做法是：国家将继续提供资金，但服务提供的体系将发生巨变。国家将不再是福利服务的供方，而只是这些服务的主要买方。国家提供福利将系统地在内部市场或“准”市场上相互竞争的独立供方所替代。国家出资的方式也将发生巨变，在有些方面，中央国家机构将成为主要的买方；在其他方面，国家给可能使用服务的人直接提供专款或票券。或者更通常的做法是，将款项发放给代理机构，由它们在相互竞争的供方中选择，并负责向供方拨款(22)。
关于实行这样的“内部市场”或“准市场”的竞争的好处，格伦内斯特举了一个例子：在改革之前，社区的全科医生要等很长时间才能从拥有垄断权力的医院那里取回为病人所做的各类检查结果。医院的化验师们辩解说，全科医生送来的化验单总得排在医院的会诊医生之后，似乎让他们加快速度是不可能的。但是，当改革后，全科医生有权选择试验室，短短几星期情况就发生了变化，检查结果在第二天就能拿到了，而且医院的会诊医生的等待时间也并没有因此而延长(23)。
以上的国际经验给我们启发：可不可以在不涉及价格机制（譬如提供免费医疗）的前提下，引入公共医疗服务供方之间的竞争机制，以打破垄断权力。
健康与医疗卫生服务的模式之争
医疗保障的“模式” 在国内外很多与健康和医疗卫生服务相关的文献著作中，都会提到医疗保障的“模式”。从理论上将某一国医疗保障的制度框架归为一种模式，并不是要涉及这个国家相关的制度安排的所有具体细节，而是指从这个制度框架中抽象出来的一些与众不同的特点。
模式分类的根据包括两个方面四个问题，两个方面是指医疗保障体制和医疗服务体制。从医疗保障体制看，有两个问题：一是如何筹资？二是公民如何享受服务？从医疗服务体制看，也有两个问题：一是谁来管理？二是怎样管理？这四个问题是划分医疗保障模式的分水岭。
医疗保障的三种模式：一种国际共识 譬如，在赵曼、吕国营所著的《社会医疗保险中的道德风险》(24) 一书中提到了“三种筹资模式”，即“以国家一般税收作为筹资来源的模式”、“以缴纳社会保险费（税）作为筹资来源的模式”和“私人保险模式”。又如，在孙炳耀主编的《当代英国瑞典社会保障制度》(25) 一书中指出：“世界上各国的医疗保障大体上存在着三种模式。一是市场主导模式，医疗服务实行市场运作，病人或者直接支付医疗费用，或者通过商业保险，由第三方支付部分医疗费用。这种形式往往与政府提供的医疗救助并存。二是社会保险型，由受保人及雇主、政府缴费形成医疗基金，由基金支付受保人的医疗费用。三是政府直接经办医疗服务机构，为全体公民提供医疗服务。三种模式体现着政府干预程度强度的发展”。从以上论述中可以看到，关于医疗保障的“模式”，国内学术界是有基本共识的。
在普雷切特（Travis Pritchett）等所著的《风险管理与保险》(26) 一书中谈及：“经济发展水平不同的国家，健康保险发展水平也不同。发达国家和工业化国家的保健服务国民普及率较高，贫穷国家则较低，而保险普及率较高的国家，财政支付手段也千差万别。有些实行国家公共健康保险，有的为社会保险制，还有的是私人、自愿保险计划。”在贾埃莫（Susan Giaimo）所著的《谁为保健改革出资》(27) 一文中，作者声称通过考察1980年代末以来英国、德国和美国的保健改革认识到：“这几个国家都有各自不同的保健体系，都实施了意在控制保健支出的重大改革举措。因此，英国的国家保健服务（NHS）是由一般收入提供财政支持的、全民的、国家管理的保健体系，德国拥有一个法定的、由雇主和雇员出资的国民保险项目，而美国则主要依靠志愿的、以就业为基础的附加福利（Fringe Benefits）来覆盖大多数劳动力，公共项目所起的作用比较小，只覆盖某些具体类别的人口。”至此，我们是否可以推断，在国际上，关于医疗保障（保险）的模式，观点基本上也是一致的。
综上所述，赵曼等所谓的“以国家一般税收作为筹资来源的模式”，孙炳耀所谓的“政府直接经办医疗服务机构”，贾埃莫所谓的“国家保健服务”和普雷切特等所谓的“国家公共健康保险”，基本上说的是同一种制度。普雷切特等认为“英国的保险制度大体属于这种类型”，贾埃莫也认可这一点，故在这里我们称之为“英国模式”(28)。
赵曼等所谓的“以缴纳社会保险费（税）作为筹资来源的模式”，孙炳耀所谓的“市场主导模式”，贾埃莫所谓的“国民保险项目”和普雷切特等所谓的“社会保险制”，基本上也是大同小异。普雷切特等认为“德国主要采取这种社会保险制”，贾埃莫也认可这一点，故在这里我们称之为“德国模式”(29)。
赵曼等所谓“私人保险模式”，孙炳耀所谓的“社会保险型”，贾埃莫所谓的“志愿的、以就业为基础的附加福利”和普雷切特等所谓的“私人、自愿保险计划”，说的基本上也是一回事。普雷切特等认为“美国是实行自愿、私人保险体制的典型国家”，贾埃莫也认可这一点，故在这里我们称之为“美国模式”(30)。
英国模式 2006年9月，《中国青年报》有报道称，中央政府的医改协调小组比较青睐“英国模式”。翌日，多家媒体刊登专家意见，有的说“‘英国模式’非常理想化，实施难度相当大”，也有的说“‘英国模式’恐怕治不了‘中国病’”，不一而足。其实，我们不必一见“英国模式”就过敏(31)。
普雷切特等在《风险管理和保险》(32) 一书中指出：“纯粹的国家公共健康保险是国家拥有并管理健康保险的制度，如医院归国家所有，医生是国家的雇员。国家提供各类医疗保障（或全民医疗服务），其资金来源于国家的税收。英国的保险制度大体属于这种类型。”
具体而言，英国模式具有以下几个特点：
第一，英国模式被称为“全民医疗服务”，其基本理念是，无论病人的支付能力如何，都应能够得到良好的医疗服务。“所有公民都应拥有可以获得医疗保障的基本权利，国家计划向所有公民提供高质量的医疗服务，确保所有公民都能得到适当的治疗，医疗保障是必需品而不是奢侈品。”(33) “这种体制的优点之一是在享受医疗服务方面的平等，病人医疗需求的满足，不受个人经济能力的限制，人人都可以平等享受医疗服务，从而使它成为一种普遍主义的福利。”(34)
第二，英国模式是医疗保障和医疗体制合一的制度，全国的医院都实行国有化，由卫生部门直接管理。卫生部门的责任是建立完全的卫生服务，改善人民的身体及精神健康，预防、诊断和治疗疾病，提供的服务实行免费。“英国的国民医疗保健制度……其运作模式是国家出资，国家管理，其承保的项目范围非常广泛，包括了医生服务的普遍保险，医院和家庭互利服务以及处方药物。几乎所有的医疗保健专业人士都由政府直接雇用”(35)。
第三，英国模式由政府通过一般税收筹措资金，因此赵曼等称之为“以国家一般税收作为筹资来源的模式”。“这种筹资机制直接使用来自政府预算的一般性税收收入，即通过政府在财政支出中安排国民健康保障支出”(36)。具体的做法是“医疗总供给量，在英国它完全由卫生部与财政部的谈判决定，影响因素包括卫生部门对费用增加的说明和财政部对宏观经济的考虑，在很大程度上也考虑纳税人的意愿”(37)。
第四，英国模式由全科医师提供基层医疗服务，并承担整个医疗体系的“看门人”的角色。“全科医生提供基层医疗服务，是英国初级卫生体系的基础，直接与居民联结。居民不是有病时再找医生，而是平时就选择好自己的全科医生，登记注册，就可以在任何时候都得到服务。”“全科医生提供的服务主要是对一些日常小病及慢性病提供医疗咨询、检查诊断、治疗，在必要的时候，向医院转送病人。”(38)
第五，英国模式重视社区卫生服务中心的建设，具体的做法是，由医院和地方政府共同建立了“联合咨询委员会”，“委员会有专职的社区医生，负责社区医疗的规划和评估，研究当地对社区卫生的需求及设法满足这些需求。”他们的主要工作是提供预防卫生服务，包括组织健康教育，卫生检查和监督，提供防疫注射，妇幼保健，家庭看护，巡回医疗，病人运送、残疾人服务和早产儿童照顾，等等，还负责学校的医疗卫生服务。上个世纪90年代以后，社区卫生服务与家庭医生的初级医疗服务出现了整合的趋势，“在社区建立社区卫生中心，原来的社区卫生工作者以及家庭医生都进入中心”(39)。
德国模式 2006年4月，《中国发展观察》杂志发表了一篇题为《全民医保怎么保》(40) 的与医改相关的观点综述，其中谈到顾昕的意见：政府投入医疗卫生事业的正确方式是投资于医疗保险体系，引入医疗保险管理者作为医疗服务第三方的购买者，打破医患双向关系主导的结构。在接受其他媒体记者采访时，他提到：“社会保险模式，简称德国模式”(41)，“医疗改革只能从医疗保险进行突破，‘没什么可争的’。”(42)
普雷切特等在《风险管理和保险》(43) 一书中指出：“社会保险制是由公众及个人共同筹集健康保险费用。雇主以及雇员向私营保险人支付工资税，而保险人与医生组织签约提供医护服务。医院可能是公有或者私有。不享受雇员津贴者（如失业者或老年人）由国家提供保险。德国主要采取这种社会保险制。”
具体而言，德国模式具有以下几个特点：
第一，德国模式被认为是“法团主义的”，其基本理念是“自治”和“均衡”，即通过授予雇主和雇员相同的财政和管理职能，将权力制衡的思想制度化。国家不为健康和医疗服务提供财政支持，国家的作用在于“通过框架立法（Framework Legislation）为保健体制制定宽泛的政策目标和规则，但把实施的权力下放给省一级的由疾病基金会和医师组成的准公共协会（Quasi-public Associations）。”国家“本着辅助原则和部门运作人自治原则，通常不直接干预保健管理”，而由雇主和雇员“在疾病基金会的董事会派等同的代表（Parity Representation）来参与保健的管理”(44)。
第二，德国模式是医疗保障和医疗体制分离的制度。“德国的强制性国民保险体系通过一个由大约500个准公共疾病基金会（Quasi-public Sickness Funds）组成的网络，覆盖了90％的人口”(45)。这些基金会包括地方的、企业的和行业的（如矿工疾病保险基金会，海员疾病保险基金会，农业工人疾病保险基金会，等等）(46)。疾病基金会尽管在组织结构上有不同之处，都能依照法律的要求提供相似的一揽子服务(47)。
第三，德国模式由雇主和雇员以相同的身份为保健服务出资(48)，一般来说，雇主与雇员各交纳一半的保险费。在德国，并不是所有的人都参加疾病保险，而是只要求“所有的雇主向收入低于一定限度的工人提供保险，缴纳与雇员相同份额的资金，与雇员共享对疾病基金的管理权”(49)。法定医疗保险带有强制性，其对象是：其一，工资低于规定水平（年收入低于58500马克或月收入低于4875马克，1990年代的标准）的所有雇员；其二，农民、家庭手工业者；其三，就业期间参加法定疾病保险的养老金领取者；其四，投保人配偶及子女。对一些特殊对象则有特殊的规定：其一，年收入或月收入高于上述规定工资水平的雇员，可以自愿参加法定疾病保险；其二，雇员的月收入低于610马克时，其疾病保险的缴费全部由雇主提供；其三，自主经营者和大学生要全部负担自己的保险费；其四，失业者的保险费，由联邦劳工局缴纳(50)。另外，公务员不参加法定的疾病保险，他们的医疗费用可报销50％－70％，由国家财政支出。其五，因为各种原因不能参加疾病保险者可以通过无须付费的医疗救助得到卫生保健服务。
第四，德国模式的医疗费用的支付，完全由疾病保险基金承担，费用多少根据医疗服务的需要而定，而与保险人缴费多少无关，以体现社会公平的原则。保险人医疗费用的支付由医生同业公会与疾病保险基金以签订合同的方式确定，一般是疾病保险基金每季度按合同规定的额度支付给医生同业公会，医生同业公会再按保险人门诊和住院治疗费用的平均数同医院和门诊部结算。保险人同医院、医生不发生任何直接的费用关系，各自委托自己一方的中介机构来进行结算和分配。此外，国家也制定成本控制政策，要求保健体系的运作者执行(51)。
第五，德国模式之所以被称为疾病保险，是因为它还包括向保险人支付病假补贴。参保的雇员患病，6周内由雇主发给病假工资；超过6周，则由疾病保险基金发给病假津贴。但一年内最多领取72周，超过者则可提前退休。
美国模式 报载，20世纪90年代，在关于医改的“大争论”日趋激烈时，哈佛大学卫生经济学教授肖庆伦闻讯从美国飞到中国，专程向卫生部领导进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”(52) 教授的忠告引出了以下的疑问：何谓“美国模式”？为什么肖教授要反对中国采用“美国模式”？
普雷切特等在《风险管理和保险》(53) 一书中指出：“私人自愿保险制不要求雇主、雇员或个人加入任何健康保险计划。一般大型企业主为其雇员购买健康保险。还有部分人没有保险，就无法得到医护服务，保险人、医生及医院完全私营，美国是实行自愿、私人保险体制的典型国家。”
具体来说，“美国模式”具有以下的特点：
第一，美国模式被称为“基于就业的附加福利体系（Employment-based fringe Benefits System），其基本理念是“自由竞争”。“美国保健体系最为显著的特点是没有法定的全民保健项目”。“在志愿的、私营的附加福利体系里，政府运作者不拥有可以控制雇主和承保人行为的机制，州政府对基于就业的保险部门只有限定的管理权，而联邦政府权限甚至更小。”同样，工会对保健体系也“不具备抗衡的力量，因为工会不存在或很少存在于工作场所，也没有参与福利国家的管理”(54)。
第二，美国模式也是医疗保障和医疗体制分离的制度。美国模式的制度安排“使雇主成为保健体系和保险体系的关键作用者。他们能够自由地决定是否将保险作为附加福利提供给其职员”。大多数美国人只能靠其雇主提供医疗保险，如果雇主愿意提供，大多数公司会支付保险费的大部分（至少对最为便宜的保健计划是如此）。
第三，美国模式中也包括一些公共项目，但只限于一些指定的人口群体，如老年人、残疾人、军人和社会中的赤贫者。譬如：为老年人设立了“医疗照顾”制度（Medicare），1990年时，大约有13％的美国人（3400万）享受这项福利待遇。又如：为贫困人群设立了“医疗救助”制度（Medicaid），1990年时，大约有10％的美国人（2500万）被置于这项制度的庇护之下。
第四，美国模式被举世公认为是一种“昂贵”的制度安排。“美国保健体制的享受权一直面临着昂贵的缺口”。“美国从来没有实行过能够限制总体保健支出的、类似于全面预算的机制，也没有什么有效的体系来控制医疗技术的扩散。”“医院没有多大的积极性去寻求花费较少的治疗方法，承保人在很大程度上支付了医生的账单，同时又不对他们的治疗决定加以质疑，这样就等于听任医生自己决定是否应该节俭，应该作出何种临床决定。”
第五，美国模式的医疗卫生服务覆盖面是很有限的，一般认为，在美国，1996年有15.6％的人（4170万），没能享受任何医疗保障。这些未保险人群包括25岁以下的单身成年人、儿童、工作在小企业的雇员、黑人、西班牙人、失业者、合法和非法的外国人、为享受国民医疗补助制度的穷人及其家庭(55)。“所有无保险的人或者必须依靠慈善照顾，或者自付医疗费，或者不看病。”(56) 然而，美国模式中也有一种比较特别的制度安排：“未保险人能够享受医院的急诊治疗，而给他们治病的安全网提供者则通过向参加私营保险的病人收更高的费用来弥补自己的损失。承保人反过来又通过向雇主征收更高的保险费而将成本转嫁给他们。”(57)
对英国模式、德国模式和美国模式的综合评估和比较 一般来说，美国的医疗服务模式常常为世人诟病，即使是美国学者，也常常直言不讳地批评美国的健康政策。一种常见的说法是：“在西方国家中，除了南非，美国是唯一一个没有为其国民提供国家医疗保险的工业化国家。”(58) 另一个常见的说法是：“美国在保健方面所花的钱，比世界上任何国家都多，……然而，尽管美国全国人均保健花费在工业国家中一直列居最高位，而在很多健康状况度量指标上，同其他工业国家相比，却始终排在后面。”(59)
与国内一些学者的认识可能恰恰相反，“与经合组织其他伙伴相比，英国在国民保健方面的支出一直比较低。德国在1970年代中期经历了一次费用上涨之后，在1980年代又重新控制住保健支出。美国对保健的胃口最大，其保健支出一直居世界同行之首。英国和德国的保健一直能够覆盖所有的人群，而美国却没有做到这一点，这足以说明美国在支出方面的不平等性。
谢弗（Richard Schaefer）在《社会学与生活》(60) 一书中介绍了英国、瑞典和加拿大的“全民健康保险制度”后，披露了一组数字：“具有讽刺意义的是，当这些国家为全体公民提供大规模的健康保险时，美国的健康保障成本还高于其他国家：平均每人每年花费3701美元，加拿大为1665美元，而英国仅花费1246美元。”
贾埃莫在其所著的《谁为保健改革出资》(61) 一文中，也用一组数字比较了英国、德国和美国的“保健支出占国民生产总值的百分比”和“人均保健支出”。1960年时，英国“保健支出占国民生产总值的百分比”是3.9％，德国是4.8％，美国是5.2％；到1997年，英国是6.7％，德国是10.4％，美国是14.0％。1960年时，英国“人均保健支出”是54美元，德国是48美元，美国是149美元；到1997年，英国是1457美元，德国是2677美元，美国是4090美元。
接着，贾埃莫评论说“上述三个国家是以截然不同的方式对待效率和平等目标的。到目前为止，英国和德国已经取得了良好的成本业绩，但却没有牺牲掉全民可享的原则，也没有要求社会中最为贫弱的成员承担过多由调整所带来的负担。”“美国只是在最近才出现医疗支出增长速度的明显减缓，而实现费用削减的代价是，社会中更为贫困、疾病缠身的人就业机会大大减少。”
贾埃莫认为：“美国的雇员附加福利的私营与自愿性导致了广泛的不公平现象，因为雇主和承保人都可以因为竞争或利润的原因而“不选择”或拒绝穷人和有病的人”(62)。对此，美国权威的健康事务研究与健康政策科学院院长兼首席执行官海尔姆斯（David Helms）和国家政策研究会会长兼首席执行官奎因顿（Anthony Quainton）曾引用《美国公众健康杂志》上麦坎尼克（David Mechanic）的一段话来说明美国模式的“严重后果”：“保证若干部分人可能提供的一切，其他几部分人的所得就会低于最低标准。所有的人都越发必须合理处理需求和总体利益关系，面对保健服务分配计划问题。如果他们不这样做，就会加深社会分裂和人间苦难。”(63)
贾埃莫的结论是：“在英国和德国，社会公民权利和体面的最低限度社会福利的定义制定得慷慨大方，即人人有权享有同样水准的高质量治疗。这是基于人们的医疗需求，而不是基于一个人是否有能力偿付医疗费用，也不是基于过去的缴费情形。相形之下，美国“基于偿付能力”的“双重提供体系（Two- tiered System of Provision）”（类似于我们所说的“双轨制”或“二元结构”），“为有钱人提供慷慨的服务，将剩余的福利提供给穷人，这样就违背了全民性，社会公民权利的综合性以及与此相关的平等概念。”(64)
健康服务和社会和谐 在美国，支持用国家医疗保险计划来解决国民的保健问题的专家学者认为：“所有公民都应拥有可以获得医疗保障的基本权利，国家计划应该向所有公民提供高质量的医疗服务，确保所有公民都能得到适当的治疗，医疗保障是必需品而不是奢侈品”(65)。
贾莫埃在《谁为保健改革出资》(66) 一文中指出：“事实上，保健项目是最具再分配特色的社会保险项目，能够创造广泛的团结，从而能实现平等、保护处于弱势的社会成员利益。英国和德国的全民保健项目通过风险分担包括了大量的再分配成分，……全民保健项目涉及富者向穷者、年轻者向年老者、健康者向有病者、男人向女人之间的交叉补贴（Cross- subsidies）。”“总之，英国和德国的全民保健体系使公平（Equity）等同于平等。公平指的是一种广泛的团结性，即穷人和病人具有与富人和健康者相同的地位。这一等同观念来自于主导社会保险的互助与互惠思想：人们相互认同，认识到大家都有生病或变残疾，因此应该针对这种可能性而共担风险。这样全民项目给处于劣势者和处于优势者带来共同的福利，将他们的命运连接在一起，从而包含了公平的成分”。
吉登斯也认为：“社会团结是社会学中最重要的概念之一”。“越来越多的社会学家把注意力转向社会支持和社会整合在促进健康中的作用”。吉登斯引用维尔金森（Richard Wilkinson）的观点：“国家财富多并不必然导致人口更健康”，“世界上最健康的社会并不是最富裕的国家，而是那些收入更为均等、社会整合程度最高的国家。”同时，他也指出：“收入差距拉大破坏了社会整合，并使人们更难应对风险和挑战。社会孤立程度和应付压力方面的失败反映在健康指标上”。
医改的目标 当前中国在医疗保障和医疗服务体制方面的困境，其实与美国模式有许多相近之处（或者说是前一段医改学美国的结果）。虽然中国90％以上的医院是公立医院，但是这些医院的运营模式是营利性的，或者说是按市场的行为方式在运作的。同样，虽然中国的医疗保险机构是政府的，但其运作方式与“信奉利润最大化和精算公平原则”的私人保险公司有很多的相似之处。譬如，贾埃莫批评说：“精算公平认为健康的人没有责任对生病者进行交叉补贴；保险费只应当反映对保健的预期或实际使用情形。事实上，这种‘正义性’鼓励了各种不公平的现象。”(67) 想一想，为什么我们的城市职工基本医疗保险制度到现在还只覆盖了1／3的城市人口呢？
因此，我们在考虑中国的医改方案时，看看美国学者所提出的美国的医改方案，可能是饶有兴味的。雷吉达（George Rejda）在《社会保险和经济保障》(68) 一书中提出了“国家医疗保险有效性的标准”，这包括6个方面：
其一，覆盖所有的人群。“覆盖所有的人群是一个有效的国家医疗保险计划的必备条件，不应该拒绝任何一个需要该计划的公民。当所有的人都能免于因不良健康和物力支付医疗费用而带来的财务风险时，国家经济保障的目标就容易实现了。”
其二，全面的保障。“一项有效的国家保险计划应该能向消费者提供全面的健康保障，应该能够提供住院治疗、体格检查、胎儿检查、长期护理设施和家庭护理、康复服务、处方药和修复用装置等方面的服务。”“应该强调预防性保健和保持健康计划”，“还应该能提供针对某些疾病的早期检查、早期隔离和早期治疗措施。”
其三，有效的融资。“一个稳健的国家医疗保险计划应该能为医疗保障建立有效的融资体系。进行融资时应该做到对所有人都是公平的，也就是说应该将费用公平地在各类细分人群中进行分摊。”“可以通过保险费、工资税、政府一般性收入和税收抵扣等组合而成的多种方式为国家医疗保险筹集资金，还可以用自付和共付的方式建立分担费用的机制。
其四，有效的成本控制。“一个稳健的国家医疗保险计划同样应该能对成本进行有效的控制，鼓励高效地使用资源，并抑制医疗服务费用的上升。计划应该鼓励使用低成本的设施，而不是昂贵的住院治疗。计划应该为医院提供有效的成本控制方法，减少对医院增加成本的激励。”
其五，消费者和提供商都能接受。“一项有效的国家医疗保险计划必须能同时被消费者和医疗服务提供商所接受。”“任何国家医疗保险计划都将体现了政治上的妥协和消费者、医生和政府间利益的平衡”。
其六，有效的管理。有效的管理是一个十分主要的政策问题。管理程序不应该过分复杂、昂贵或不方便。
“全民”的医疗卫生和健康服务 党的十七大报告中提出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”。因此，要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。这是在党的最高层次的重要文献中，第一次将“全民”同“医疗卫生”、同“健康”联系在一起。
我们还是搬出那句我们尽可能不把它当作套话的套话：改革中出现的问题要靠深化改革来解决。然而，改革的目标到底是什么？这是最值得深思的。简言之：医改的方向必须要以人为本，要为了所有的人的健康去改革。所以，只有全民医疗服务（譬如英国模式）或全民医疗保险（譬如德国模式）是符合这个大方向的。
注释：
① 辞海编辑委员会：《辞海》，上海辞书出版社1980年版，第403页。
② 中国社会科学院语言研究所词典编辑部编：《现代汉语词典》，［北京］商务印书馆2005年版。
③⑤⑨ ［美］科克汉姆：《医学社会学》，杨辉等译，［北京］华夏出版社2000年版。
④⑦⑧ ［美］戴伊：《理解公共政策》，彭勃等译，［北京］华夏出版社2004年版。
⑥ ［美］沃林斯基：《健康社会学》，孙牧虹等译，［北京］社会文献出版社1992年版。
⑩ 《平均预期寿命71.40岁，中国十年人均增寿2.85岁》，中新网（http://www.cns.com.cn）2002年9月25日。
(11) 《民生关注：我国将进入全民保健国家行列》，［北京］《河北日报》2007年10月18日。
(12)(14) 转引自张大庆、陈琦编：《中国医学人文教育——历史、现状与前景》，北京大学医学出版社2006年版。
(13) 孙思邈，《大医精诚》，转引自中央电视台《大家》栏目编，《大医精诚》，［北京］商务印书馆2005年版。
(15)(16) ［美］雷诺兹：《宏观经济学》，马宾译，［北京］商务印书馆1983年版。
(17)(21)(23) ［英］格伦内斯特：《从英国的经验看医疗竞争与质量》，收入《英国社会政策论文集》，苗正民译，［北京］商务印书馆2003年版。
(18) ［美］雷诺兹：《微观经济学》，马宾译，［北京］商务印书馆1993年版。
(19)(60) ［美］谢弗：《社会学与生活》，刘鹤群等译，［北京］世界图书出版公司2006年版。
(20) ［英］吉登斯：《社会学》，赵旭东等译，北京大学出版社2003年版。
(22) ［英］格伦内斯特：《市场、私有化和医疗改革的赞成和反对意见：英国福利提供准市场的发展》，收入《英国社会政策论文集》，苗正民译，［北京］商务印书馆2003年版。
(24)(35)(36) 赵曼、吕国营：《社会医疗保险中的道德风险》，［北京］中国劳动社会保障出版社2007年版。
(25) 孙炳耀主编：《当代英国瑞典社会保障制度》，［北京］法律出版社2000年版。
(26)(28)(29)(30)(32)(43)(53) ［美］普雷切特等：《风险管理与保险》，孙祁祥等译，［北京］中国社会科学出版社1998年版。
(27)(44)(45)(47)(48)(49)(54)(57)(61)(62)(64)(66)(67) ［英］贾埃莫：《谁为保健改革出资》，收入《福利制度的新政治学》，汪淳波等译，［北京］商务印书馆2004年版。
(31) 阿诤：《医改，不必谈“英”色变》，［北京］《新京报》2006年9月21日。
(33)(55)(58)(65)(68) ［美］雷吉达：《社会保险和经济保障》，陈秉正译，［北京］经济科学出版社2005年版。
(34)(37)(38)(39) 孙炳耀主编，《当代英国瑞典社会保障制度》，［北京］法律出版社2000年版。
(40) 张妮：《全民医保怎么保》，［北京］《中国发展观察》2006年4月29日。
(41) 《顾昕：只需很小成本就可以实现全民医保》，［广州］《21世纪经济报道》2006年9月28日。
(42) 《顾昕：医改只能从全民医疗保险进行突破》，［北京］《经济观察报》2007年8月19日。
(46) ［德］克劳斯：《社会市场经济》，波恩，路德维希·艾哈德基金会1992年版。
(50) 王东进主编：《医疗保险操作指南》，［北京］改革出版社1999年版。［德］克劳斯：《社会市场经济》，波恩，路德维希·艾哈德基金会1992年版。屈祖荫主编：《市场经济国家社会保险概况》，［北京］改革出版社1995年版。
(51) 王东进主编：《医疗保险操作指南》，［北京］改革出版社1999年版。屈祖荫主编：《市场经济国家社会保险概况》，［北京］改革出版社1995年版。
(52) 曹海东、傅剑锋：《中国医改20年》，［广州］《南方周末》2005年8月4日。
(56) 王东进主编：《医疗保险操作指南》，［北京］改革出版社1999年版。
(59)(63) 转引自海尔姆斯和奎因顿所著的《序》，收入［美］奥尔贝齐和克瑞果尔德主编《收入、地位和健康》，叶耀先编译，［北京］中国建筑出版社2002年版。
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