李留霞 余静丽
（郑州大学第一附属医院 河南郑州 450052）
【摘要】目的 探讨经子宫动脉化疗栓塞术（UACE）治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）后的手术方式。方法 回顾性分析2012.09-2013.07郑州大学第一附属医院UACE治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的30例CSP患者的临床资料，栓塞48-72小时后根据患者超声提示的子宫峡部肌层厚度、妊娠病灶生长方式选择不同的手术方式，观察术中出血量、血绒毛膜促性腺激素（HCG）降至正常时间及月经恢复时间。结果 30例CSP患者中16例行宫腔镜妊娠病灶电切术，14例行腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术，均手术顺利，无明显并发症，痊愈出院。结论 CSP经子宫动脉化疗栓塞治疗后选择手术方式需个体化。
【关键词】 剖宫产术 子宫瘢痕妊娠 宫腔镜 腹腔镜
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0214-02
子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕上，多数种植于前次剖宫产瘢痕，为罕见类型的异位妊娠[1-2]。近年来随着世界范围剖宫产率的不断上升，CSP发生率逐年升高[3]。严重出血、子宫破裂和继发感染是CSP的3个特点，一旦出现症状，难以控制的腹腔内出血和产后出血导致急诊子宫切除，以及失血性休克，甚至危及生命。但其治疗方法仍处于探索阶段，无一种理想疗效肯定的治疗方案，目前公认较为安全有效的治疗方法为UACE。本文对郑州大学第一附属医院2012.09-2013.07收治的30例CSP患者术前进行UACE，术后根据病灶形态及子宫峡部肌层厚度选择手术方式，取得了良好的治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年9月至2013年7月，郑州大学第一附属医院妇产科收治的CSP共156例，其中30例术前均行UACE。患者年龄19-35岁，子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间为6月-6年，其中1次剖宫产史23例，2次剖宫产史5例，3次剖宫产史2例。均有停经史37-80天，血HCG3456.76-51980.93mIU/ml。30例中有28例均有阴道不规则出血史，无明显腹痛史，另外2例超声提示宫内早孕，孕囊位于切口瘢痕处。
1.2 诊断 CSP多为停经后伴阴道流血，早期临床表现无特异性。CSP诊断为首选的辅助检查为超声。CSP的超声诊断标准按照1997年Godin等位提出的标准：①宫腔空虚，宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位；③妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断，妊娠物内部及周边血流丰富。三维阴道超声及盆腔MRI可协助诊断，血HCG可帮助确诊CSP。
1.3 治疗方法 入院后积极完善相关检查，在无禁忌情况下，患者及家属签署同意书，30例CSP患者均行UACE并灌注MTX 50mg。术后24小时复查血HCG、阴道超声，查看血流情况。48-72小时后对于内生型并子宫峡部肌层最薄处〉5mm的16例患者行宫腔镜下病灶电切术。另外14例CSP患者均行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术，同时行子宫瘢痕修补术，其中10例妊娠病灶外生型，且其中1例患者子宫峡部肌层最薄处为2mm，4例患者内生型但子宫峡部最薄〈处5mm。术中可见子宫前峡部隆起，局部血管怒张，大多与膀胱致密粘连。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆包块局部注射垂体后叶素稀释液，减少出血，术中应仔细辨认解剖结构，避免损伤膀胱及输尿管，术后应用缩宫素及其他止血药物。
1.4 随访 观察术中出血量、术后血HCG恢复正常时间及月经恢复时间。
2 结果
20例CSP患者均顺利行UACE并灌注MTX 50mg，术后24小时复查血HCG结果较前下降约53%，复查阴道超声查看血流信号较前明显减少，包块大小无明显变化。16例CSP患者行宫腔镜下子宫瘢痕病灶电切术，术中出血20-40ml，均手术顺利，无输血及切除子宫现象，术后血HCG下降至正常时间为10-30天，月经15-30天恢复正常，其中1例患者有绒毛植入肌层现象，术后第3天血HCG，下降不理想，追加MTX 50mg单次肌肉注射。14例腹腔镜手术均顺利，并成功行子宫瘢痕修补，术中出血30-60ml，术后血HCG下降至正常为8-14天，月经在24-48天后恢复。
3 讨论
CSP是剖宫产的远期并发症，文献报道CSP发生率达到l/180 0～1/2216，占所有异位妊娠的6.1％，已超过宫颈妊娠的发生率(1/18000) [4]。近年来我国剖宫产率在不断增加，伴随剖宫产人数的增加，CSP患者人数也呈现增多的趋势。CSP病因尚不明确，目前多数学者认为其发生是由于受精卵通过切口瘫痕处的微小裂隙植人子宫肌层所致。因CSP有极高的危害性，如漏诊、误诊而盲目进行人工流产可导致大出血，必要时切除子宫，甚至威胁生命。
CSP目前国际上尚无统一的处理方法，文献上报道的治疗方法有药物治疗[5]、UACE[6-7]、病灶切除术等[8]，其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能。Nawroth等和Hois等报道UACE联合MTX保守治疗CSP获得成功，并认为该方法是唯一可以替代子宫切除术控制盆腔大出血的方法。张国福等认为UACE后及时清宫术是终止妊娠的关键。Vial等认为CSP有向宫腔峡部生长及向肌层植入两种不同的生长方式，因而会导致不同的结局，部分两种方式同时存在。本组30例CSP患者术前均行UACE，24小时后复查血HCG、阴道超声，根据超声提示子宫峡部肌层厚度及妊娠病灶生长方式分别选择宫腔镜妊娠病灶电切术、腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术，术中均出血较少，恢复较快，痊愈出院。
综上所述，CSP经UAE联合MTX治疗后根据超声提示子宫峡部肌层最薄处厚度及包块生长方式选择合适的手术方式，可以达到安全、有效地治愈CSP的目的，值得临床推广。
参考文献
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[3] 骆亚平，王彦龙.宫腹腔镜联合诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析[J].实用妇产科杂志2012，28（12）：1070-1071.
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论文作者:李留霞,余静丽
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 病灶论文; 患者论文; 超声论文; 术后论文; 方式论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;