【摘 要】肺栓塞（PE）是外科围手术期致命的并发症之一，往往起病急、病情变化快、正确诊断率低、抢救成功率低。是肺癌术后最为凶险的并发症之一，严重威胁着患者的生命。其发生率虽较低，但占肺癌术后近期死亡原因的第2位（19. 4%），国内报道出现该并发症的死亡率为81. 3%[1]PE基础病因广，识别并确定其高危人群，及时采取必要的防治措施，能有效降低 PE 的发生率及病死率。本文对一例成功救治肺癌术后肺栓塞患者的经过加以分析与总结，探讨治疗护理方法，以提高救治成功率。
【关键词】肺癌；肺栓塞；护理
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，，其栓子主要来源于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）。据统计资料显示，恶性肿瘤术后PE发病率高达 4% ～ 20%，其中以肺癌最为常见［2］。肺栓塞的正确诊断与治疗依然是个难题，其临床表现主要为突发的胸痛、呼吸困难、咯血等症状，缺乏特异性，尤其是胸外科手术后患者，容易被其他的病情掩盖导致误诊或延误，如能早期发现，并对PE给予恰当的预防和及时的治疗，能明显降低发病率和病死率。2016年9月我科成功救治一例肺癌术后并发肺栓塞的患者，现将护理体会报告如下：
1.病例简介：
患者，女，66岁，因“体检发现左肺结节3年”入院，CT检查提示：左肺上叶前段混合磨玻璃结节，考虑浸润性腺癌可能；慢支，两肺多发慢性炎症伴纤维灶。完善术前准备后行“胸腔镜下左上肺固有段切除+左上肺部分舌段切除+左下肺叶部分切除术+纵隔淋巴结清扫术”，手术过程顺利，复苏安返病房。患者于术后第一天下床活动后出现气急，主诉感胸闷、胸痛、心悸，心电监护提示快速率房颤，SPO2低至85%左右，予面罩吸氧后SPO2提高至91-96%，但主诉仍感呼吸困难。行肺动脉CTA，提示：两侧部分肺动脉分支血栓形成，两肺多发肺动脉栓塞。随后收缩压持续低于90mmHg，出现休克症状，考虑肺栓塞（高危），立即予r-tpA（爱通立）50mg微泵注射溶栓治疗，经过一系列抗凝治疗，再次查凝血谱，指标正常，患者一般情况可，予以出院。
2.护理
2.1术前评估
2.1.1高危因素筛查
使用静脉血栓栓塞（VTE）风险评估工具，正确识别患者 VTE 发生的风险并对风险进行分层是采用合适的预防措施的关键。
风险因素分析：患者入院后，依照其疾病史、用药史等来综合评估是否存在以下肺栓塞风险因子[3]：年龄＞40岁、超重、吸烟、长时间肢体制动、应用过雌激素、服用避孕药物、损伤或手术、深静脉血栓形成、有栓塞疾病史、静脉曲张、肺炎性疾病、恶性肿瘤等。根据病史与检查结果，本病例患者具有年龄大、超重、手术、肺炎性疾病、肿瘤等高危因素，应加以重视与防范。
2.1.2术前宣教
术前告知患者及家属PE 的危险性及相关预防措施，获取患者及家属的任何及理解，提高依从性。鼓励患者建立良好的生活习惯，避免高胆固醇、高脂饮食，避免久坐、久站，保持大便通畅，并根据患者的认知程度，示范肢体活动方法及预防措施，掌握咳痰和咳嗽方法，术前3 ～ 4 h 作补液处理，稀释血液，增强血流速度。
2.2病情监测：及早发现肺栓塞预兆，对症处理
术后严密生命体征监测，观察有无肺栓塞相关症状和体征，及时发现患者的病情变化，才能及早进行有效的治疗和护理，防止病情恶化。肺栓塞的三联征为呼吸困难、胸痛、咯血，但多数患者仅有 1～2 个症状。据资料统计，肺栓塞的临床症状中，呼吸困难占 84%，以不明原因的劳力性呼吸困难最常见；胸膜型胸痛 74%，焦虑 59%，咳嗽 53%，咯血 30%，出汗 27%，晕厥 13%。
本病例中患者术后第一天下床活动后出现气急，呈现呼吸困难状，主诉感胸闷胸痛、心悸，责任护士高度警惕肺栓塞可疑，当即予心电监护，监测SPO2、血压等，并第一时间报告主管医生。心电监护提示快室率房颤，SPO2低至85%，予面罩吸氧，SPO2提高91～96%，同时予建立2 条静脉通道，准备吸痰用物，及时清除口腔、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，为抢救患者赢取时间。
2.3溶栓治疗
参照欧洲《肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的建议》［4］，将肺栓塞分为高、中、低危，对于中高危患者采取溶栓治疗，低危患者仅保守抗凝治疗。胸外科手术并不是溶栓治疗的禁忌证，早期溶栓治疗对于中高危肺栓塞是有益的［5］，溶栓剂量常常需要个体化判断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
本病例中患者CTPA检查提示：两侧部分肺动脉分支血栓形成，两肺多发肺动脉栓塞。合并低血压表现（收缩压持续低于90mmHg），出现休克症状，明确诊断，考虑肺栓塞（高危）。遵医嘱予rt-pA（爱通立）50mg微泵注射溶栓治疗，溶栓结束后每2小时监测凝血谱，并实时监测患者生命体征。待凝血谱APTT降低到正常值2倍以内，开始用速碧林0.5ml皮下注射q12h，遵嘱执行。
2.4溶栓护理：
2.4.1用药护理：严格遵医嘱使用溶栓药物及抗凝药物，拮抗血小板聚集，常规监测凝血功能，并观察病人有无出血征象及引流液性质，并注意患侧肢体变化及相应症状；
2.4.2心理护理：患者在溶栓后感觉症状减轻，会有下床活动的想法；必须做好健康宣教，使其了解绝对卧床休息的重要性，以免活动后栓子脱落，再次造成栓塞，加重病情；
2.4.3有效制动：不要大幅度变化体位，防止头痛、头晕，遵医嘱绝对卧床休息，所有的外出检查均要平车接送。因为溶栓后下肢深静脉血栓松动，极易脱落，造成再次栓塞，嘱患者下肢不要用力运动。也不要做用力叩背动作，避免腹压增加的因素，要积极治疗便秘和上呼吸道感染，以免排便用力或咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落引起再栓塞。
2.4.4饮食护理：调节饮食、饮水量，确保大便通畅 肺癌手术后患者饮食以低脂、富含纤维素的水果、蔬菜，食木耳等降血液黏度食物，确保每日液体摄入量达2500ml以上，对合并便秘者，适当给入缓泻剂，保证顺利排便；
2.4.5疼痛预防：肺癌手术疼痛可加强机体应激反应，导致免疫功能下降，引起凝血功能异常，促进血栓形成，因此，需配合给予静脉止痛、
硬膜外镇痛、止痛贴等疼痛预防措施；
2.4.6物理预防：指导其活动手腕、脚踝，协助作双下肢伸、屈曲、抬起等运动，活动踝关节、膝关节。定时翻身，促进下肢血液循环，预防血栓形成；
2.4.7并发症的护理：出血的观察和预防出血是溶栓治疗的常见并发症，临床护理人员要严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变化，注意全身各部位如皮下、消化道、牙龈、鼻腔等是否有出血征象，尤其注意深部血管穿刺部位是否有血肿形成，复查血常规、血小板计数。
2.4.8皮肤护理：保持床铺平整干燥清洁无皱褶，定时翻身，观察皮肤受压情况。
2.5出院指导
患者溶栓治疗后未发生再次肺栓塞，也无明显其他并发症，予术后第几天康复出院，做好出院宣教。嘱患者按时服药，定期来院复查凝血谱，决定是否调整华法林剂量。平时注意观察自己有无鼻腔、牙龈出血，有无便血及皮肤瘀点、瘀斑现象，及时复查血抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。嘱患者清淡饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。活动量增加要循序渐进，以活动后不感到劳累为宜。养成良好的生活习惯，戒烟、禁酒，保持乐观情绪。积极治疗诱发疾病，病情有变化及时就医，如突发的呼吸困难、胸闷、咳嗽、发作性晕厥、低血压等情况时应及时就诊。
3 体会
肺栓塞是一种发病急骤，病情迅猛，病死率极高的疾病，发病年龄多为 50 岁 ~65 岁的老年人，近年来有逐年增加的趋势。胸外科手术均为大手术，创伤通常较大，肿瘤患者占比例高，这些均为肺栓塞发病的危险因素。术后肺栓塞的致死率较高，因此加强对胸外科术后患者肺栓塞发病的危险意识，有助于降低胸外科术后并发症的发病率和死亡率。这就要求我们医务人员要熟悉肺栓塞的临床表现，才能及时有效地治疗。在临床上要做到早期发现、早期诊断、早期治疗，精心细致的护理，才能提高患者的生存率。
参考文献：
[1]
[2] 田 颖，邱海叶 . 冠心病合并高血压患者动态血压的监测及护理［J］. 中华现代护理杂志，2014，49（21）：2682-2684.
[3] 余开颜 李赛琪 李俊 祝敏芳 吴乾 杨敏 胸外科患者术后肺栓塞的诊断与治疗中国胸心血管外科临床杂志 2013年2月第20卷第1期
[4]Auer RC，Schulman AR，Tuorto S，et al. Use of helical CT is associatedwith an increased incidence of postoperative pulmonary emboliin cancer patients with no change in the number of fatal pulmonaryemboli. J Am Coll Surg，2009，208（5）：871-878.
[5] Tapson VF. Thrombolytic therapy in acute pulmonary embolism.Curr Opin Cardiol，2012，27（6）：585-591.
论文作者:潘丽红
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/21
标签：患者论文; 术后论文; 肺栓塞论文; 栓塞论文; 肺动脉论文; 肺癌论文; 溶栓论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;