（广西柳州市人民医院消化内科一病区，广西柳州市 545000）
[摘要]目的 研究ERCP联合胆管腔内超声( intraductal ultrasonography,IDUS)对于内镜下
逆行胆管造影( endoscopic retrograde cholangiography,ERC)不确定的肝外胆管微结石的诊断意义。方法 回顾2014年5月至2018年5月经IDUS联合内镜下括约肌切开取石（endoscopic sphincterotomy, EST）明确诊断胆管微结石(胆结石直径≤3mm)的病例共计169例。总结分析患者的临床资料,以IDUS联合EST取石为胆管微石诊断金标准,比较腹部超声、磁共振胆管造影术（magnetic resonance cholangiography, MRC）、ERC对于诊断肝外胆管微结石的确诊率。结果腹部超声诊断胆总管微结石的确诊率是13.6%(23/169),71.6%(121/169)的患者经腹部超声发现胆总管扩张。MRC对于胆总管微结石的确诊率为24.1%(41/148),对于胆总管扩张的确诊率为82.4%(122/148)。ERC对于胆总管微结石的确诊率为25.6%（43/168),ERC对于胆总管扩张的确诊率为74.4%(125/168)。28例患者以反复急性胰腺炎为主要表现,腹部超声、MRC以及ERC均未发现明确胆总管结石,最终IDUS证实了胆总管微结石的存在21例（75%）。结论对于肝外胆管微结石,ERC的确诊率并不高于腹部超声以及MRC。IDUS是一种简单可行并且敏感性和准确性均较高的检查手段。
[关键词] 胰胆管造影；胆道内超声检查；胆管微结石；
胆管微结石( biliary microlithiasis,BML)与胆胰疾病关系密切,但由于其体积微小，常规影像学如腹部彩超、MRC甚至ERC等方法对其诊断率低,临床上常易误诊或漏诊［1］。有报道IDUS诊断肝外胆管结石的准确性、敏感性和特异性分别为97%，100%，67%~100%［2-3］。我们的研究目的在于通过回顾性研究对由EST确诊的肝外胆管微结石的常规影像学手段及IDUS确诊率对比进一步证实IDUS在胆管微结石诊断中的重要性。
现报告如下。
1 资料与方法
1.1患者选择
收集2014年5月至2018年5月ERC并同时IDUS的患者，符合下列条件入选(1)IDUS诊断符合肝外胆管微结石即经胆管内超声确定胆管腔内存在≤3mm的强回声且后方伴有声影，与胆管壁分界清楚。（2）经EST取石:证实存在胆管微结石。排除标准:凡IDUS表现为胆管积气或絮状物的患者不纳入。
1.2资料收集
收集符合入选标准患者的临床资料,包括基本信息(年龄、性别、住址)、病程、主要临床表现(腹痛、黄疸、发热等)、腹部超声检查结果、腹部CT或MRC、ERC结果等,并进行比较分析。
1.3检查仪器
仪器采用侧视十二指肠镜(TJHF-260),超声微探头( Olympus,UMG20-29R) 等。所有患者均接受ERC,胆管造影剂采用碘佛醇注射液(浓度40%),摄片并记录ERC结果,然后将超声微探头经活检孔道自十二指肠乳头插入胆管检査,X线协助确定探头位置,记录超声结果并测量胆管结石大小。ERC及IDUS均由同一名经验丰富的内镜医师进行操作。
1.4 统计学处理
以IDUS以及EST取石证实存肝外胆管微结石为诊断金标准,分别计算腹部超声MRC、ERC对于诊断肝外胆管微结石的确诊率。釆用配对x2分析比较不同检查手段对于诊断肝外胆管微结石的差异, P <0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1 基本资料
符合入选标准的患者共有169例，包括女76例,男93例,平均年龄62岁(21~84岁)。病程4天至10余年不等。169例患者中139例存在反复腹痛、腹胀，类似胆绞痛表现,其中约110例腹痛或者腹胀多误诊为胃炎予抑酸护胃治疗，具有腹痛发作时剧烈，但能自行好转等特点，其中49例患者病程中出现一过性黄疸或者转氨酶异常,16例患者腹痛、黄疸同时存在, 43例患者伴随发热症状,28例患者表现为反复原因不明的急性胰腺炎，2例患者无临床症状,仅查体时腹部超声发现胆总管增宽。
2.2影像学数据如下表1
2.3腹部超声、MRC、ERC对于肝外胆管微结石的确诊率的比较:分别为13.6%(23/169),27.7%(41/148),25.4%(43/169), x2分析比较差异无统计学意义（P ＞0.05）
2.4腹部超声、MRC、ERC对于肝总管扩张的确诊率的比较: 分别为71.6%(121/169),82.4%(122/148),73.9%(125/169), x2分析比较差异无统计学意义（P＞0.05）
3讨论
胆道微结石是指直径≤3mm的结石［1］,形态上可呈细小颗粒、泥沙样或泥样。因其形态小，不稳定，极易在胆总管引起胆管炎、梗阻或者胰腺炎等胆胰疾病，其临床表现各异，典型的夏柯三联征少见，多为（82.2%）腹痛、腹胀等，本次资料约79.1%(110/139)误诊为胃炎，甚至部分患者受其困扰多至数十年之久，后期极易合并精神焦虑等，造成巨大的心理及经济压力，因此提醒我们在诊断胃炎，尤其治疗效果不佳时需考虑胆道微结石的可能。
确诊胆总管结石的传统无创检查手段有腹部彩超、MRCP等，腹部彩超具有操作简便、经济安全、无损伤等优点，临床上常用彩超作为筛查胆管梗阻性疾病的首选检查方法［4-5］。MRCP 是利用水成像原理，采用重 T2 加权以突出胰胆管内长 T2 值的液体信号，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质性器官呈低信号，从而形成鲜明对比，类似造影效果。MRCP 能够清晰地观察到胆胰管扩张程度及结石的大小、数量、形态和部位等，具有无创伤、无放射性、不需对比剂、多方位、多角度显示胆胰管，可重复性强等优点［5］。两者在诊断胆道结石上发挥着重要作用，然而在肝外胆管微结石上阳性率低。本次资料显示：腹部彩超及MRCP等无创手段诊断胆道微结石诊断率分别为13.6%、24.1%。
单纯ERCP微创手段诊断胆道微结石确诊率本资料显示仅为25.6%,与腹部彩超及MRCP比较未见显著统计学差异，表明单纯ERCP在诊断胆道微结石上也无明显优势，分析其原因考虑：1. ERCP操作中受气体、气泡等影响，尤其6mm以内的结石往往难显示［6］。2.造影剂用量、浓度、Ｘ线拍片量、照片角度等对胆道微小病变显示有影响。3.ERCP操作者自身技术水平等原因影响胆道微小病变显示。
IDUS是将高频超声微探头插入胆管进行直接超声扫描, 能清晰示胆管和胰管腔内、管壁及其三维图像，胆道微结石在IDUS显示为强回声改变，后方有声影，与胆管壁分离［2］。自1992年 Ascher等［7］率先用于肝外胆管结石取得成功后至今，已成为一种安全简便、有效的诊断手段，因其可以排除干扰,增加分辨率,能够提高胆管病变尤其是结石、梗阻性黄疸的诊断率［8］，但Kim和Kang等［3］研究显示IDUS对于诊断胆管微结石的特异性仅为38%，异常超声信号的大小、回声、边界均对其特异性产生一定的影响。其中影响最大的是异常超声信号的体积。异常信号的体积愈大，假阳性率则愈小。Kim等提出对于诊断假阳性这部分患者可考虑行联合EST确诊。本资料显示：IDUS在肝外胆管微结石诊断上与ERCP及EST结合,对于胆管微结石的确诊率为100%。IDUS对胆道微结石的敏感性达100%，尤其复发型急性胰腺炎在ERCP未能明确病因情况下，IDUS仍能在75%的病例中探测到胆管微结石的存在。综上所述，IDUS在胆道微结石诊断上是一种简便、敏感、有效的手段。
参考文献
[1]Saraswat VA, Sharma BC, Agarwal DK,eta., Biliary microlith thic acute pancreatitis and uniliary pain: response to therapy[J].Gastroenterol Hepatol, 2004, 19:1206-1211
[2] 令狐恩强,程留芳,王向东,等,胆管腔内超声与逆行胆管造影诊断胆管结石的对比研究[J].中华消化内镜杂志,2002, 19:156-158
[3] Kim BJ, Kang P, Lee JK, et al. Are the echogenicities on intraductal ultrasonography really biliary microlithiasis[J]. Dig Dis Sci, 2010,55:836841
[4] 刘燕兰.腹部彩超对胆总管结石的诊断价值[J].医学信息，2012,25（5）:255-256
[5] 任丽娟,孔延亮.腹部彩超与MRCP对胆总管结石诊断价值的比较[J].吉林医学, 2013,34(31):6457-6459.
[6] 薏容,刘英. 胆管内超声的应用现状研究[J]. 中国药物与临床, 2012, 12(3):360-361.
[7]Ascher SM, Evans SR, Goldberg JA, et al. Intraoperative bile duct sonography during laparoscopic cholec12. 5-MHz catheter-based US probe[J]. Radiology, 1992, 185:493-496
[8] Catanzaro A, Pfau P, Isenberg GA, et al. Clinical utility of intraductal Us for evaluation of choledocholithiasis[J]. Gastrointest Endosc,2003,57:648-652
论文作者:何云, 李运泽
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第01期
论文发表时间:2019/4/19
标签：胆管论文; 结石论文; 超声论文; 胆道论文; 腹部论文; 总管论文; 患者论文; 《总装备部医学学报》2019年第01期论文;