1.天津市海河医院 天津市呼吸疾病研究所 300351；2.天津市医科大学总医院 300070
摘要：目的 分析咯血患者异位支气管动脉造影的影像学表现，评估超选择性支气管动脉栓塞术（BAE）治疗咯血的临床价值。方法 2011 年1 月至2015 年1 月对内科保守治疗无效的21位咯血患者行选择性BAE。术中行系统的胸主动脉造影及锁骨下动脉造影，观察异位支气管动脉的影像学表现及来源，并对双侧支气管动脉（BA）及非支气管性体动脉（NBSA）责任血管行选择性栓塞术。术后随访6个月～4 年。结果 发现21例患者存在异位支气管动脉，起源于胸廓内动脉11例，锁骨下动脉9例，椎动脉1例。术后18例咯血立即停止，3例仍有少量咯血经保守治疗后好转。术后2 例出现不同程度胸痛，1 例出现发热，均经处理后缓解，所有患者均未出现其他严重的栓塞后并发症。所有患者术后1 个月内无再次咯血，1 例术后3个月咯血复发，经再次介入栓塞后好转。结论 超选择性BAE 治疗大咯血是安全、有效的，存在异位支气管动脉患者，进行超选择插管栓塞，是首选的一线治疗手段。
关键词：咯血；栓塞；支气管动脉；异位
Selective bronchial artery embolization for the treatment of pulmonrry hemoptysis after intracoronary stent placement
yuan long1 wu xian jie1，wang xiu lan1，yu lei1，fan yong2 .
1 Tianjin Haihe Hospital；Tianjin Institute of respiratory diseases 300351 2 Tianjin Medical University General Hospital 300070
【Abstract】Objective To analyze the bronchial artery angiographic findings of pulmonary hemoptysis and to assess the clinical value of selective bronchial artery embolization（BAE）in treating pulmonary hemoptysis． Methods During the period from January 2011 to January 2015，selective bronchial artery embolization（BAE）was adopted in 21 patients with uncontrollable pulmonary hemoptysis． Systemic aortic angiography and subclavian artery angiography were performed during BAE procedure to confirm the feeder vessel and its origin． The bronchial arteries（BA）and non-bronchial systemic arteries（NBSA）that were responsible for hemoptysis were embolized with gelatin sponge particles（350 -560 μm）and / or coil．The clinical results and complications were documented．All the patients were followed up for 6 months to 4 years． Results Angiography showed that vascular abnormality was seen in 21patients，and a total of 28 responsible feeder vessels were verified，including internal mammary artery（n＝ 11），subclavian artery（n=9）and vertebral artery（n=1）． In 14 patients the hemoptysis ceased immediately after BAE． In one patients a small amount of hemoptysis remained，which was improved after conservative treatment.One patient still had active hemoptysis after BAE and repeat BAE had to be carried out． Postoperative complications included different degrees of chest pain（n=2），fever（n=1）and mild renal insufficiency（n=1），which were relieved after clinical management． No serious post-embolization complications occurred． No recurrence of hemoptysis was observed within one month after BAE． In one patient the hemoptysis reappeared three months after the treatment，and the bronchial bleeding ceased after conservative therapy． All patients were followed up for at least 6 months and no pulmonary malignancy was detected by CT scans． Conclusion Bronchial arteries are the primary feeder vessels in pulmonary hemoptysis after intracoronary stent placement． Selective bronchial artery embolization is a highly effective and safe treatment for pulmonary hemoptysis and this technique should be regarded as the therapy of first choice．
【Key words】 hemoptysis；embolization；bronchial artery；
选择性支气管动脉栓塞术已经广泛应用于咯血的治疗并取得了很好的效果，但仍然有10-25%的咯血患者不能控制，其中存在异位支气管动脉出血且未栓塞是一个重要的原因[1]。本组对近4年发现的存在异位支气管动脉的患者，均采用超选择技术，选择可吸收和永久栓塞剂治疗支气管扩张及肺结核的咯血，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1 研究对象
2011年1月~ 2015年1月我院行咯血介入治疗的患者共218例，其中经双侧锁骨下动脉造影发现异位支气管动脉患者21例，年龄27-75岁，平均（45.2±14.1）岁，男13例，女8例，结合临床、病史及影像资料，诊断支气管扩张12例，肺结核9例。根据咯血量分级的国内常用标准[2]（咯血量<100 ml／24 h为小量咯血，100～500 ml／24 h为中量咯血，>500 ml／24 h或1次咯血量超过300 ml为大咯血），本组大咯血9例，中量咯血7例，少量咯血5例。所有患者均经内科止血治疗欠佳，签署介入手术知情同意书，自愿行支气管动脉介入栓塞止血治疗。
1.2 研究设备及方法
1.2.1设备和器材
德国西门子 AXIOM Artis d TAI（DSA）悬吊式数字血管平板系统。胸主动脉造影使用5FPIG导管，支气管动脉造影使用5FCobra导管、SIM1导管，锁骨下动脉造影常规使用5FVER导管。
1.2.2方法
采用改良seldinger经皮股动脉穿刺，留置动脉鞘，引入5F Cobra 导管，置于第4-9 胸椎水平胸主动脉寻找支气管动脉，并于开口部或起始段，以1.5-3 ml/s的速度注射优维显（Ultravist300mgI）造影剂，总量7.5-12ml，行DSA减影。根据造影显示的病变区及支气管动脉分支走行，选择微导管（SP，TERUMO company Japan），经造影导管送入，超选择置于支气管动脉2级分支以下进行栓塞治疗。复查动脉造影，确认支气管动脉已完全闭塞后再寻找其他供血动脉。用VER导管常规对双侧锁骨下动脉造影，发现异位支气管动脉行超选择插管并栓塞。术毕拔管，压迫止血10-15分钟，加压包扎固定，患者平卧，患肢制动12小时，继续予以止血治疗并积极治疗原发病，同时观察有无异位栓塞及脊髓损伤等并发症表现。
2.3 栓塞剂：明胶海绵颗粒栓塞剂（杭州艾力康医药科技有限公司 350-560μm），必要时自制明胶海绵碎屑（约1×1×1mm）；塔形微弹簧圈（MWCE -18S-（3/2，4/2，5/2，6/2）-TORNADO，Cook Incorporated，USA）。
2结果
2.1 血管分布
异位支气管动脉由左锁骨下动脉发出3例，右锁骨下动脉发出7例；由左胸廓内动脉发出5例，由右胸廓内动脉发出5例，左侧椎动脉发出1例。
2.2 血管造影表现
异位支气管动脉造影结果为：造影剂外溢1例，B-P分流6例，增粗、迂曲4例，血管网形成4例，正常6例。图1所示椎动脉发出异位支气管动脉，经超选择造影可见明显细小血管增生、紊乱。
2.3即时疗效与随访
本组患者咯血均治疗成功，术后即时止血（术后24小时出血停止为标准）率85.7%（18/21）。经12-24个月电话随访观察，5例间断咯暗红色血丝痰，均为肺结核患者。1例介入术后2个月复发，经再次介入治疗后，无再次咯血发生。全部患者未出现脊髓损伤、皮肤、肌肉坏死和食管-气管瘘等严重并发症。
3讨论
支气管动脉栓塞术（Bronchial arterv embolization，BAE）为治疗大咯血、顽固性咯血的有效手段已被公认，而异位支气管动脉未能发现及栓塞是影响治疗效果的重要原因[3，4]。
3.1异位支气管动脉的解剖基础
凡从体循环发出，经肺门入肺，紧贴支气管及肺动脉管壁走行者为支气管动脉。异位支气管动脉的起源变异较大，Hartmann[5]等通过观察251例咯血患者胸部多层螺旋CTA发现，异位支气管动脉的位置多见于主动脉弓，其次是锁骨下动脉，且多数供应同侧肺部。
如何在手术中全面查找发现异位支气管动脉成为难点。术中于常见起源处未发现支气管动脉，或已发现的支气管动脉未参与病变供血，则应该考虑存在异位支气管动脉的可能性，应行双侧锁骨下动脉造影，必要时加行胸主动脉造影以免遗漏[6]。
3.2超选择栓塞治疗的必要和技巧方法
支气管动脉的栓塞，应尽量进行超选择性插管[10]。因支气管动脉常有左右共干、支气管-肋间动脉共干，并且支气管动脉常有脊髓分支与食管分支，超选择插管欠佳者进行栓塞，可能会出现脊髓损伤、支气管内膜坏死、食管损伤等严重并发症，对于异位支气管动脉，绝大多数在锁骨下动脉或胸廓内动脉，如果无法超选择而栓塞的话，有可能造成椎动脉或颈总动脉的栓塞剂反流，造成脑栓塞。因此，超选择插管是治疗成功的保障。
绝大多数异位起源于锁骨下动脉及分支的支气管动脉，经股动脉入路的选择性插管难度不大。对于头臂干、锁骨下动脉严重扭曲者，可经相应的桡动脉、肱动脉入路，或置入长血管鞘进行支撑保护。本组中1例患者，由于头臂干严重扭曲，采取经桡动脉入路，顺利完成手术。Won等[9]报道使用5F导管人工建立侧孔，后用微导管经侧孔完成超选择。
3.3超选择栓塞治疗的材料选择
栓塞剂的种类较多，本组病例采用的是明胶海绵颗粒和微弹簧圈联合栓塞。明胶海绵颗粒（350-560μm）栓塞支气管动脉末端，必要时加用自制明胶海绵碎屑，微弹簧圈栓塞动脉主干。联合应用中长期及永久栓塞剂对降低复发率似乎更有帮助[11，13]；首先用明胶海绵颗粒将末梢动脉闭塞，降低病变区及其周围侧支形成机会，对近端较大的血管支用微弹簧圈永久栓塞，可以减轻末梢血管腔内压力。
在使用明胶海绵栓塞过程中，要注意推注的速度[12]，即时少量的返流也可能引起严重的并发症。应在全程透视下推注栓塞剂，一旦血流明显变缓就停止推注。
3.3 并发症的预防和处理
支气管动脉栓塞的并发症多数较轻，部分患者在栓塞治疗后，可能有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感，吞咽困难等症状，因肋间动脉及纵隔血管缺血所致。一般给予对症处理后好转。因超选择进入病变血管，通过仔细观察血管情况，再进行栓塞，故无严重并发症发生。
3.4 栓塞后复发咯血的原因
本组中1例术后2个月复发咯血患者，由于咯血术前1年行冠脉支架植入术，术后服用波立维所致，再次行支气管动脉栓塞术，发现部分栓塞血管再通，后加用弹簧圈栓塞后，至今随访12月，未出现咯血。5例间断性咯血均为肺结核患者，与疾病自身特点有关[14]。
综上所述，对于异位支气管动脉咯血的栓塞，要熟悉解剖，采用微导管超选择技术，可以安全、有效的治疗咯血。
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图1 图2
图1，2 患者男，52岁，肺结核，间断性反复咯血2年余入院，1 造影见右侧椎动脉发出异位支气管动脉，2 为超选择进入支气管动脉造影，可见B-P分流影。
论文作者:袁珑,吴先杰,汪秀兰,于蕾,范勇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/27
标签：动脉论文; 栓塞论文; 支气管论文; 造影论文; 患者论文; 异位论文; 导管论文; 《中国误诊学杂志》2017年第17期论文;