郭卫红（ 山西医科大学 山西太原 0 3 0 0 0 1 ）
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0142-01慢性鼻窦炎是鼻科常见的疾病，部分患者因慢性鼻窦炎反复发作或经久不愈需要手术治疗。随着鼻内镜技术的普及，鼻窦炎手术量也大幅度增长，手术出现并发症的现象也有所增加，为了探讨手术并发症的发生机制及原因，进一步提高疗效，现对2010 年2 月至2012 年10 月我院完成的鼻内镜手术进行回顾性分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 将2010 年2 月至2012 年10 月在我科治疗的慢性鼻窦炎患者560 例纳入研究对象，男342 例，女218 例，年龄19-78 岁，双侧慢性全组鼻窦炎273 例，双侧上颌窦及筛窦炎者132 例，单侧上颌窦或筛窦炎者103 例，单侧蝶窦炎者39 例，额窦炎合并筛窦炎者52 例，慢性鼻窦炎合并鼻息肉者397 例，上颌窦后鼻孔息肉者35 例，复发性手术者39 例。所有患者均行轴位及冠状为C T 证实鼻窦炎症的存在。C T中见鼻中隔偏曲者249 例，中鼻甲肿大者59 例，中鼻甲气化者47 例，中鼻甲缺失者25 例，合并全身性疾病者109 例。
1.2 方法 所有的患者均根据EPOS2007 的建议，中重度患者( 主观症状VAS 评分＞ 3 分) 者，给予鼻用糖皮质激素加鼻腔冲洗加大环内酯类抗生素治疗失败后收住院行手术治疗。
术前控制全身性疾病，至血压平稳 、空腹血糖控制在7.0mmol/l以下，并口服抗生素及糖皮质激素3 天。所有患者均采用全身麻醉下手术。
局部采用l％地卡因及肾上腺素棉片行表面麻醉及收缩鼻腔粘膜，鼻中隔偏曲影响通气者在O 度鼻窦内窥镜下行鼻中隔黏膜下矫正术，扩大鼻腔手术操作空间，采用Messerklinger 入路，电动切割吸引器先切除部分鼻息肉，切除钩突中下1/3，扩大上颌窦自然窦口，对于中鼻甲肥大者，纵形切除中鼻甲的外侧1/2，泡性中鼻甲者切除其外侧，息肉样变者修剪息肉样变的粘膜，对于中鼻甲缺失者. 筛窦切除术以中鼻甲根部中鼻道前穹隆为手术标志，开放前组筛窦，由前向后逐个切除筛房，于中鼻甲基板处探查及后筛并开放之，尽可能完全切除息肉样组织。于后筛处寻找蝶窦前壁，蝶筛隐窝为标志，探查及蝶窦口，对于蝶窦病变者，扩大蝶窦开口，清除窦腔内的病变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于额窦炎症者，于其前方破开气房，摘除息肉，咬除粘连组织，弯头吸引器于额隐窝处吸除额窦内脓液，开放额窦口。
1.3 疗效判断标准按照1997 年海口全国鼻科手术会议推出的我国鼻内镜鼻窦手术疗效判定标准[1]，治愈：症状消失，鼻窦内镜检查窦口开放良好，鼻窦内黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状改善明显. 鼻窦内镜检查见窦腔黏膜部分水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。治愈和好转均为有效。
2 结果2.1 疗效 术后随访6-18 个月，平均10 个月，治愈398 例，好转106 例，无效56 例，总有效率达90%2.2 并发症 眶内血肿5 例，分析3 例手术中牵拉损伤眶纸板至术后眼眶血肿,2 例术后第2 天出现眼眶血肿，患者术后剧咳，腹压升高所致，所有患者均无眼球突出，视力下降；23 例术后鼻腔粘连，18 例术中鼻腔狭窄，器械反复操作致鼻腔粘膜损伤致术后粘连，3 例中鼻甲处理不到位，致窦口鼻道复合体处粘连。2 例窦口闭锁，因额窦炎症，手术操作过度损伤正常的窦口处粘膜，术后未及时处理，窦口处肉芽组织增生、瘢痕形成致鼻道闭锁;2 例泪道损伤，术后1 周仍泪溢，1 例切除下方钩突时，器械牵拉过度，致鼻泪管损伤，1 例术中处理鼻丘气房时损伤鼻泪管。1 例视神经损伤，术后患者出现暂时性的视力下降，分析为手术的牵拉刺激出现的反应，经激素及营养神经类药物使用后视力恢复。
2.3 手术无效原因分析 24 例鼻中隔偏曲矫正不理想，至术后鼻腔通气无改善；21 例上颌窦及蝶窦真菌感染，真菌病灶清除不彻底，术后复发；23 例鼻息肉患者变态反应所致，术后后续治疗不到位，变应性鼻炎及哮喘发作，至术后复发；8 例全组鼻窦炎，因额窦引流不通畅，术后额窦炎未愈。23 例鼻腔粘连患者中8 例鼻腔通气无改善。
3 讨论鼻内镜手术的目的是通过清除鼻腔内不可逆的病变，改善鼻腔的通气和引流，促进鼻粘膜上皮化、粘液清除及腺体的功能的恢复，来达到治愈鼻窦炎的目的，故手术操作需要严格掌握适应症。手术的另一个原则是要最大限度的保留鼻腔粘膜。耳鼻喉科医生都要认识到鼻内镜手术只是治疗鼻窦炎的其中的一步，手术治疗结束后，仍需要一个系统的综合治疗来达到治愈的目的。由于鼻内镜术后术腔黏膜良性转归和上皮化发展是与病灶性改变两种机制的相互完成过程. 大约需要3 个月，因此，术后应鼻腔换药，清除术腔的干痂、肉芽、水肿组织及分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔、鼻窦的通气引流[2]。本组临床观察中大多数病人能够严格的按照医嘱来进行治疗，故术后效果较好。但是仍有少数的患者由于忽视了术后随访与处理，导致术后疗效不理想，这恰恰是鼻内镜手术技术所重点强调的内容。故术后随访已经成为鼻内镜外科技术中不可分割的重要组成部分[3]。
鼻内镜手术并发症是我们手术医师不可忽视的，分为严重并发症及轻微并发症[4]，本组观察中，眼眶血肿及鼻泪管损伤经过治疗，症状减轻或消失，尚未出现一些不可修复的严重并发症，故手术医师操作时一定要谨慎，术前要详细阅片，了解患者鼻腔结构的特点，找准解剖标志，从而避免并发症的发生。另外手术操作动作要轻柔，避免器械牵拉对鼻粘膜造成不必要的损伤而导致术后鼻腔粘连。同时手术医师要经常参加一些解剖的培训，使其对鼻腔结构有很好的掌握，另外要重视对患者的知情告知工作，配合医师术后进一步的治疗，这样才能逐步提高手术的效果。
参考文献[1] 中华医学会耳鼻喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准：1997，海口[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(6)：134.[2] 孙东东，杜娟，彭云飞，等. 鼻内镜鼻窦手术治疗复发性鼻窦炎和鼻息肉70 例的疗效[J] 实用临床医学，2013,14(2):89-91.[3] 韩德民，周兵. 鼻内镜外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2012:352.[4] 韩德民，周兵. 鼻内镜外科学[ M ] . 北京：人民卫生出版社，2012:341-350.
论文作者:郭卫红
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期供稿
论文发表时间:2014-4-4
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