黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100
【摘 要】目的：浅谈蛛网膜下腔出血患者的护理干预。方法：选择蛛网膜下腔出血患者58例，针对蛛网膜下腔出血患者的主要护理问题，采取有效的护理措施进行干预。结果：蛛网膜下腔出血患者治愈48例，治愈率为82.6 %，再出血6例，再出血率为10.3%，死亡4例，死亡率为6.9%，褥疮发生率为0。结论：对蛛网膜下腔出血患者采取有效的护理措施进行干预，是提高患者疾病治愈率，减少并发症、死亡率及褥疮发生的重要保证。
【关键词】蛛网膜下腔出血；护理干预
Objective：To discuss the nursing intervention of patients with subarachnoid hemorrhage. Methods：58 patients with subarachnoid hemorrhage were selected，and effective nursing measures were taken to intervene in the main nursing problems of patients with subarachnoid hemorrhage. Results：48 cases of subarachnoid hemorrhage were cured，the cure rate was 82.6%，6 cases of rebleeding，the rebleeding rate was 10.3%，4 cases died，the mortality rate was 6.9%，the incidence of bedsore was 0. Conclusion：Effective nursing intervention for patients with subarachnoid hemorrhage is an important guarantee to improve the cure rate of disease，reduce complications，mortality and bedsore.
[keywords] subarachnoid hemorrhage；nursing intervention
前言
脑血管疾病（cerebrovasclar disease，CVD）是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中，脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病变事件。脑血管疾病作为神经系统的常见病及多发病，是目前导致人类死亡的三大疾病之一，并且存活者中50%-70%患者遗留有严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。我国1986-1990年间流行病学调查结果显示，脑卒中发病率为109.7-217∕10万，患病率为719-745.6∕10万，死亡率116-141.8∕10万（1）。脑卒中根据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中，蛛网膜下腔出血是出血性卒中的其中一种疾病。蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右（2）。常见的病因为颅内动脉瘤及血管畸形等。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等（3）。这些因素均能使血压突然升高而促使已有病变的血管破裂导致蛛网膜下腔出血。主要表现为突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。（3.4）。常见的并发症为再出血、脑血管痉挛，病后10-14天是再出血和脑血管痉挛并发症发生的高峰期，也是患者死亡和伤残的重要原因。我科2017年1月至2018年12月共收治蛛网膜下腔出血患者58例，男27例，女31例，年龄50-60岁，在急性期采取行之有效的护理措施对患者进行护理干预，提高了患者疾病治愈率，减少了并发症、死亡率及褥疮的发生。现报告如下：
1 资料和方法
1.1临床资料
所有患者资料来自我科2017年1月至2018年12月收治的蛛网膜下腔出血患者，共58例，男27例，女31例，年龄50-60岁。
1.1.1 具体分类资料
根据患者的主要护理问题采取①密切观察生命体征、意识及瞳孔变化；②绝对卧床休息；③心理护理；④头痛的护理；⑤并发症的护理；⑥排便的护理；⑦静脉输液管理；⑧饮食护理；⑨康复护理⑩音乐治疗等护理措施进行干预。
2 护理干预
2.1 密切观察生命体征、意识及瞳孔变化
每1-2小时监测患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化，及时发现再出血的先兆症状。若患者出现意识障碍或加深、头痛剧烈、痫性发作，昏迷甚至去脑强直发作，项强，脑膜刺激征加重等症状，立即报告医生，并积极做好抢救准备，为抢救患者的生命赢得时机。危重患者给予低温脑保护，以减少脑组织的耗氧量，并给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻及呼吸道分泌物，以改善脑组织的缺氧状态。
2.2 绝对卧床休息
绝对卧床休息4-6周，减少搬动，保持头部平稳，抬高床头15°-30°头偏向一侧，以利于静脉回流，减少头部过度充血、水肿。向患者说明卧床休息的重要性，减少或谢绝探视，避免情绪激动。病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动等。同时治疗、护理集中进行，减少对患者的刺激，保证患者的休息时间，以利疾病的恢复。
2.3 心理护理
由于蛛网膜下腔出血是脑部出血，所以大多患者都有紧张、恐惧及害怕心理，对疾病的预后失去信心。人在患病时，不仅生理功能受到影响，而且心理活动也会发生改变，甚至导致心理障碍，无论是生病本身或是由于疾病产生了心理问题，病人都需要得到外界援助。他们需要得到理解、同情、关心和支持，需要鼓励，需要了解有关信息和对各种疑问和顾虑的解答，这些需要若能得到满足，可以缓解病人的痛苦，激发和唤起生命的活力与调动机体的潜能，增强与疾病的抗争能力（5）。做好心理护理可促进疾病的康复，预防、减少再出血的发生。鼓励病人倾诉对疾病的感受，对病情的认识，存在的情绪危机和心理因素，对病人的心理问题和心理障碍表示真诚的关心和理解。耐心向病人讲解病情，启发其面对现实，劝导病人以积极的态度和行为面对疾病，同时介绍成功病例，消除心理紧张及顾虑，增强病人战胜疾病的信心，使之积极配合治疗和护理。
2.4 头痛的护理
向患者讲解头痛的原因，告之患者头痛是因为出血、脑水肿致颅内压力增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着用药治疗、出血停止、血肿吸收等，头痛会逐渐减轻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆指导患者消除紧张、恐惧心理，必要时给予脱水、止痛药物，遵医嘱及时、准确使用甘露醇等快速静脉滴入，观察患者有无不良反应发生，剧烈头痛不能忍受者使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息，利于病情好转。正确记录24小时尿量，为患者的治疗方案提供依据，警惕水、电解质紊乱和肾功能损害的发生。
2.5 并发症的护理：
2.5.1 观察脑血管痉挛情况：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数十分钟至数小时缓解；迟发性发生于出血后4-15天，7-10天为高峰期，2-4周逐渐减少（6）。若患者病情稳定或好转后再次加重，出现意识障碍，偏瘫等，应立即通知医生，并配合医生做好抢救治疗工作。监测血压，血压高时，遵医嘱降压，但不可降压过快过低，维持血压在合适水平，维持正常血容量，维持足够的脑灌注，以免发生脑供血不足、脑缺血、脑梗塞。
2.5.2 及时观察再出血症状：再出血是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内再出血危险性最大，2周内再发率占再发病例的54%-80%，近期再发的病死率为41%-46%，明显高于SAH的病死率（25%）（6，7）。患者病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐，意识障碍加重，立即监测生命体征、意识和瞳孔变化，做好积极的抢救准备，并及时通知医生处理。
2.6 排便的护理
由于患者病情需要绝对卧床休息，影响胃肠蠕动功能，容易引起便秘。为了保持大便通畅，防止大便干燥，避免排便时腹压增高，引起再出血的发生。给予患者耐心解释和指导，指导和教会患者床上排便，并鼓励和督促患者多饮水，每天饮水1000-1500ml，必要时给予患者用番泻叶泡水或开塞露塞肛，勿用力排便。每日按摩腹部2-3次，从右至左，环形按摩，每次5min。排便时观察患者大便的颜色、性质，有黑便时观察大便的次数及量，并将患者的病情报告医生，配合医生积极抢救患者。
2.7 静脉输液管理
脱水治疗成功与否是抢救蛛网膜下腔出血成功的关键，脱水治疗能减轻脑水肿，降低颅内压。临床上首选药物甘露醇，保证快速准时有效滴注20%甘露醇125ml，一日q6h或q8h或q12h。因甘露醇浓度高，又要求快速滴注，对血管刺激性较大，易发生静脉炎，应经常更换注射部位，避免在同一部位反复长期注药。静脉输液时尽量选择在健侧肢体，偏瘫侧肢体较长时间输液，静脉炎发生率较正常肢体发生率高3-4倍，也在一定程度上影响患者的肢体功能锻炼，所以尽量避免在患侧肢体输液。
2.8 饮食护理
饮食以清淡、高维生素、低脂低盐低胆固醇为主。保证营养的供给，可增强机体抵抗力。清醒患者可给清淡易消化，含丰富蛋白质、维生素的食物，避免刺激性食物，食物不宜过冷或过热，喂食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳或窒息。神志不清、吞咽困难者应在发病72h给予留置鼻饲管，给予高蛋白、高维生素的流质饮食，以保证患者摄入足够的蛋白质和热量，少食多餐，当发现患者呕吐物或喂食前抽出胃液为血性或咖啡色时，提示患者有消化道出血，立即将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，暂时停止喂食，并立即报告医生。
2.9 康复护理：
2.9.1 良肢位摆放：由于病情需要患者绝对卧床休息4-6周，为了防止关节僵硬、肌肉萎缩，所以良肢位的摆放非常重要。仰卧位时，瘫痪侧上肢垫软枕超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握毛巾卷，膝下放一软枕，腿外侧垫软枕以防止腿外展、外旋，足底或床尾间置一软枕，防止足下垂。侧卧位时，以健侧卧位为佳，健侧肩在下患侧肩在上，前屈80°-90°，在其下方放一软枕，稍屈肘，手伸展，健侧下肢稍后伸，屈膝，患肢放在健侧下肢前，并在膝内侧至足部放一软枕。
2.9.2 被动运动：按关节活动范围进行被动运动，由大关节到小关节，量由小到大，以患者不觉累为宜。并热敷和按摩患肢，以促进患肢的血液循环，轻柔而有节奏的按摩，使其患肢肌肉放松，伸肌则按摩与揉捏相结合，减轻其痉挛性收缩，每日2次，每次15-20min。对容易发生强直的肘、指、踝关节，多做运动，每天2-3次，每次每个关节活动6-8下。
2.10 音乐治疗
音乐疗法的作用原理：数个传入大脑的神经刺激，彼此之间互相抗衡（8），在压力情况下同时接受音乐的听觉刺激，可以减轻疼痛或掩盖不愉快的感受。音乐能够潜意识转换自主神经在视丘的反应，使紧绷的肌肉放松，降低ACTH等化学物质释放，减少交感神经的活动，音乐也可以影响边缘系统，使脑下垂体释放脑啡（endorphin），达到止痛、唤起愉悦感、改善心理感受、减轻焦虑，有助于缓解心理压力（8.9）。在患者病情稳定后4-6周进行音乐治疗，音乐治疗是科学且系统地运用音乐的特性，通过音乐的特质对人的影响，协助个人在疾病或残障的治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合，并通过和谐的节奏，刺激身体神经、肌肉，使人产生愉快的情绪，使病人在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方式（10）。我们在开始音乐疗法前详细评估病人的生命体征、身体、心理、社会等各方面情况，评估病人对音乐的感觉、在音乐方面的个别经验、接受程度及对音乐的偏好，确认所提供的音乐是适合的。根据病情与评估为患者选择喜爱的不同节奏、不同律动的音乐，有计划地安排患者听音乐，来舒缓患者的情绪。每天1-2次，治疗时间每次20-40分钟。听放松性音乐能降低高血压病人的血压、皮肤电阻、心率、改善头痛、头昏、头胀、胸闷、心悸、失眠、焦虑等临床症状（11）。最终起到感情发泄，松弛交感神经紧张状态的作用，达到非语言交流的效果（11.12）。通过欣赏轻松愉快的音乐，可以帮助其消除烦恼和焦虑，使其心态平和，这实际上也起到了良好的辅助治疗效果。广医荔湾医院内分泌科主任、国务院特殊津贴专家罗宏斌表示。
2.11 褥疮的预防
蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息4-6周，一切的吃、喝、拉、撒均在床上进行，生活自理能力受限，如果护理不当，极易发生褥疮，所以护理工作显得尤为重要。首先，我们为患者准备电动防褥疮床，每个患者的床尾挂上翻身记录卡，每2小时为患者翻身、拍背一次，翻身时叮嘱患者勿用力，使身体处于比较放松的状态，避免翻身时用力造成再出血的发生，各个关节防止过伸过展，同时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进血液循环。每日用温水擦洗全身两次，穿宽松的棉织衣物，整理床单元，保持床铺整洁、干燥、无渣屑。
3 结果
通过对蛛网膜下腔出血患者密切观察生命体征、意识及瞳孔变化、绝对卧床休息、心理护理、头痛的护理、并发症的护理、排便护理、静脉输液管理、饮食护理、康复护理、音乐治疗及褥疮的预防措施的干预。蛛网膜下腔出血患者治愈48例，治愈率为82.6 %，再出血6例，再出血率为10.3 %，死亡4例，死亡率为6.9%。褥疮发生率为0。
4 结论：
蛛网膜下腔出血是常见病、多发病，而且致残率和死亡率均高。我们通过对58例蛛网膜下腔出血患者采取有效的护理措施进行干预，患者情绪稳定，消除了紧张、恐惧及害怕心理。通过对疾病健康知识的宣教，使患者对疾病有了一定的认识，了解和熟悉了疾病的相关知识，能积极配合医护人员进行治疗护理，提高了患者对疾病的应激能力和环境适应能力，增强了患者战胜疾病的信心。有效的提高了护理质量，提高了患者的疾病治愈率，减少或避免了再出血及脑血管痉挛的发生，降低了患者的死亡率，避免了褥疮的发生。增进了护患关系，提高了病人的满意度，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活质量和生存质量，减轻了社会和家庭负担，对患者疾病的转归起到了积极的作用。因此，全面精心的护理能有效地减少并发症和死亡率，采取有效而完善的护理措施是成功治疗蛛网膜下腔出血的重要保证，
参考文献：
[1] 贾建平，神经病学，北京：人民卫生出版社，2009，171.
[2] 贾建平，神经病学，北京：人民卫生出版社，2009，192.
[3] 王维治，神经病学，北京：人民卫生出版社，2002，150..
[5] 周郁秋，护理心理学，北京：人民卫生出版社，2007，113.
[6] 王维治，神经病学，北京：人民卫生出版社，2002，150-151.
[8] Cook JD. Music as an intervention in the oncology setting.1986，9（1）：23-28.
[9] Beck SL. The therapeutic use of music for cancer-related pain. Oncol Nurs Forum，1991，18（8）：1327-1337.
[10] 周郁秋，护理心理学，北京：人民卫生出版社，2007，120.
[11] 周郁秋，护理心理学，北京：人民卫生出版社，2007，121.
论文作者:周晓丽,雒晨,王琨,王晓琪,王甜甜,张文
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年11期
论文发表时间:2019/11/13
标签：患者论文; 蛛网膜论文; 疾病论文; 发生论文; 褥疮论文; 再出论文; 音乐论文; 《中国结合医学杂志》2019年11期论文;