拉华欠 李建明 阚玉华
（新疆克拉玛依市中心医院骨一科 新疆 克拉玛依 834000）
【摘要】 目的：探讨应用防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)及动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：回顾分析2005年1月至2011年12月间95例行手术治疗的老年股骨粗隆间骨折的临床资料，其中防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）45例（PFNA组），动力髋螺钉（DHS）50例（DHS 组）；比较两组患者的手术时间、切口长度、X线暴露次数、术中平均出血量、平均骨折愈合时间、术后并发症及髋关节功能。结果：PFNA组平均手术时间、术中出血量、切口长度、术后下地时间及骨折愈合时间方面明显低于DHS组，差异具有显著的统计学意义(P<0.01)；两组在X线暴露次数PFNA组明显高于DHS组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组在手术时间、Harris法髋关节功能评定方面差异无明显的统计学意义(P>O.05)；PFNA组发生2例股骨干骨折，1例髋内翻，1例内固定失效；DHS组发生1例股骨干骨折，4例髋内翻，3例内固定失效；两组并发症发生情况无明显的统计学差异(P>O.05)。结论：应用DHS和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，在疗效方面无明显差异。PFNA治疗股骨粗隆间骨折较DHS具有操作简单、出血少、手术时间短、下地时间早、并发症少等特点，PFNA 对骨折端的血液循环影响和骨质破坏较小，固定更为牢靠，是治疗老年股骨粗隆间骨折的合理手术方法。
【关键词】 老年；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；防旋型股骨近端髓内钉
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）25-0025-03
Clinical study of DHS and PFNA treatment of femoral intertrochanteric fracture La Huaqian, Li Jianming, Kan Yuhua.
Central Hospital of Karamay City, Xinjiang, Karamay 834000, China
【Abstract】Objective Type application anti spin proximal femoral intramedullary nail (PFNA) and dynamic hip screw (DHS) for treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods Retrospective analysis in January 2005 to December 2011 to our hospital from 95 surgical treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture of clinical data. Results For the average operation time, intraoperative blood loss, length of incision, postoperative down time and fracture healing time, PFNA group was lower than that in group DHS, statistically significant difference (P < 0.01). Conclusions Application of DHS and PFNA treatment of senile femoral intertrochanteric fracture, no obvious difference in curative effect. PFNA has simple operation, less bleeding, shorter operation time, less down time, early complication etc. PFNA effect on fracture on the circulation of the blood and bone destruction is lesser, fixed more secure.
【Key words】The elderly; Intertrochanteric fracture;Dynamic hip screw; The spiral type proximal femoral intramedullary nailing
股骨粗隆间骨折是一种常见病、多发病，老年人常见的骨折类型，约占全身骨折的1.4%左右[1]，随着社会人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势[2-3]。以往治疗股骨粗隆间骨折常采取保守疗法如牵引和石膏外固定等。老年患者长时间卧床并发症多，致残率和病死率高，其1年内病死率为15%～20%。随着手术技术水平的提高，内固定器材的改进，对能够耐受手术的患者早期采取手术内固定治疗的观点已被广泛认可[4]。我院采用DHS和PFNA治疗95例老年股骨粗隆间骨折患者，研究对两种内固定系统的临床疗效和并发症进行了回顾分析，现报道如下。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象
我院2005年1月到2011年12月股骨粗隆间骨折患者95例，其中男性52例，女性43例，年龄64～89岁，平均年龄（73.3±5.8）岁，所有患者符合以下标准：(1)符合股骨粗隆间骨折的患者。(2)为单纯性骨折，不伴有股骨颈骨折、股骨干或者骨折伤及股骨头。(3)身体状况能耐受手术治疗的患者。(4)能配合临床治疗和随访的患者。所有研究对象按照手术方法分为两组：PFNA组45例(男25例，女20例)；DHS组50例(男28例，女22例)；所有患者术前均经X线片或CT检查确诊为股骨粗隆间骨折，骨密度检查所有患者均有不同程度的骨质疏松。两组在性别、年龄、AO分类等均无差异(P>O.05)，具有可比性，AO分类见表1。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备 给予患者患肢皮牵引并积极治疗内科疾病，控制高血压、糖尿病及肺部感染，积极术前评估及准备，完善相关检查，排除相关禁忌症，入院后2～7d内行手术治疗，两组患者的麻醉方式均为连续硬膜外麻醉或全身麻醉。
1.2.2 DHS固定方法 麻醉起效后患者仰卧于骨科牵引复位手术床上，在C型臂X线机透视下闭合复位满意后，消毒铺无菌巾单，取髋关节外侧切口，显露股骨上端及大粗隆，在股骨粗隆下方约2～3cm通过导向器向股骨头颈中心钻入导针，与股骨干成 130°，导针位于股骨颈中下1/3，TAD（尖顶距）保持在15～25mm。钢板置于股骨干的正外侧，置入螺钉与钢板间的静力加压钉，对于小粗隆移位骨折，用一枚拉力螺钉固定。
1.2.3 PFNA固定方法 麻醉起效后患者仰卧于骨科牵引复位手术床上，C型臂X线机透视下闭合复位满意后，消毒铺无菌巾单，于大粗隆顶点上方约5cm做3～5cm纵行手术切口，依层分开臀中肌及臀小肌，显露大粗隆顶点。C形臂X线机透视下于大粗隆顶点中外侧确定为进针点，开槽并插入导针，插入困难时沿导针充分扩髓，沿导针将PFNA主钉轻轻旋入股骨髓腔内，注意切勿击打主钉易引起股骨干骨折，C形臂X线机透视下调整主钉的深度及方向。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，确定螺旋刀片的导针于股骨颈中央稍偏下方，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5mm，TDA＜25mm，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后置入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。透视检查固定满意后安装尾帽。
1.3 术后处理及康复
术后常规使用抗生素48h，行足趾、踝关节的被动活动，麻醉消退后指导患者行下肢肌肉等长收缩，术后14d拆线。每月复查一次X线片，术后1～3周扶双拐或助行器患肢可部分负重，骨折线模糊、骨小梁连续方可完全负重。随访内容：摄X线片，检查手术部位有无异常、疼痛、膝关节、髋关节活动度、行走情况，并记录骨折愈合时间，术后并发症情况。髋关节功能评定采用Harris法，优≥90，良80～89，可70～79，差<70。
1.4 统计学方法
所有数据经过核对后均输入计算机，采用SPSS ll.5建立数据库，计量资料数据用x-±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05有统计学差异。
2.结果
2.1 两组患者手术情况比较
术中出血量、术后下地时间、住院天数、切口长度及骨折愈合时间方面PFNA组明显少于DHS组，差异有显著性意义(P<0.05)；而X线暴露次数PFNA组明显高于DHS组，差异具有明显的统计学意义(P<0.05)；两组在手术时间，Harris法髋关节功能评定方面差异无显著性意义(P>0.05)，见表2。
3.讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨损伤；而且老年人常常伴有骨质疏松，加之老年人一般体质虚弱，常合并有诸如高血压、冠心病、糖尿病、慢性气管炎等内科疾病，如果骨折后长时间卧床，极易引起肺炎、褥疮、深静脉血栓等严重的并发症，威胁患者生命，病死率也高，治疗极具挑战性。对于老年患者，如果全身情况允许，应尽早完善术前准备，积极内固定手术治疗，以减少卧床时间，促进患者早日康复。随着BO理论的发展，骨科医生越来越多地注意到微创手术的优点和必要性[5]，而目前股骨粗隆间骨折的微创手术主要有两种内固定系统，一种是以动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外内固定系统；另一种是髓内固定系统主要是股骨近端抗旋转螺钉(PFNA)。DHS固定特点为固定牢靠以及滑动加压功能等特点，但DHS抗旋转效果差，且手术创伤较大，其术中、术后并发症也较多。PFNA内固定系统是2004年AO/ASIF在PFN的基础上改良开发出来的，采用了经过特殊设计的螺旋刀片，依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强[6]；特别适用于老年骨质疏松患者，同时还具有手术创伤小、操作简便、手术时间短以及出血少等特点。但是对于选择动力髋螺钉(DHS)髓外固定还是股骨近端抗旋转螺钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折存在争议，为此本研究对比了临床较为常见的两种内固定方法PFNA和DHS的临床疗效及术后并发症情况，本研究结果显示：术中出血量、术后下地时间、住院天数、切口长度及骨折愈合时间方面PFNA组明显低于DHS组，差异具有显著性(P<0.01)，X线暴露次数PFNA组明显高于DHS组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组在手术时间，Harris法髋关节功能评定方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生情况无差异(P>O.05)。此结果与国内相关研究[7-8]结果一致。说明PFNA治疗效果优于DHS，主要是因为DHS由于其固定于股骨外侧骨皮质，并且力臂较长，弯距也较大，如果患者内侧骨皮质如有骨缺损，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩，钉切割股骨头，螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且抗旋转能力差，并导致髋内翻[9]，而PFNA是新型髓内固定系统，是一种新型治疗粗隆间骨折的固定材料和手术技术，PFNA通过一个部件完成抗旋转和稳定支撑，抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力。PFNA较好地克服了DHS的缺点，设计更合理。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割可能。与DHS相比是一种损伤较小的髓内固定系统，闭合复位不需要清除骨折端的血肿，不需要剥离骨折端的骨膜，这样有利于骨折的愈合，同时PFNA切口较小可以减少对周围软组织及血管的损伤[10-11]，因此，术中出血量、术后下地时间、住院天数、切口长度及骨折愈合时间方面PFNA组明显低于DHS组。
综上所述本研究认为PFNA与DHS相比较具有手术创伤小、出血少、骨折愈合时间短、术后功能恢复好，但X线透视多等特点；有更好的生物力学优势。总之，PFNA内固定是一种治疗老年股骨粗隆间骨折的理想手术方法。
【参考文献】
[1] Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ，et．al．Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]．J Bone Joint Surg Am，2001，83A(5)：643-650．
[2] Woratanarat P，Kijkunastian C，Wajanavisit W，et．al．A comparative study of risk factors of femoral neck and intertrochanteric fracture in Thai men[J].J Med Assoc Thai，2009，92(6)：165-171．
[3] Alam A，Willett K，Ostlere S，et．al.The MRI diagnosis and management of incomplete intertroehanteric fractures of the femur[J]．J Bone Joint Surg Br，2005，87(9)：1253-1255．
[4] Aknlcl,O，Akaln Y，Reisoglu A，et．al.Comparison of long-term results of dynamic hip screw and AO 130 degrees blade plate in adult trochanteric region fractures[J]．Acta Orthop Traumatol Ture，2010，44(6)：443-451．
[5]刘长城,邢文钊,李勇等.应用微创手术动力髋螺钉治疗稳定型老年股骨转子间骨折[J].白求恩军医学院学报,2009,7(6):363-364.
[6]邱俊钦,陈宗雄,曾昭勋.股骨粗隆间骨折动力髋螺钉和防旋股骨近端髓内钉临床疗效比较[J].临床外科杂志,2011,19(5):348-350.
[7]黄俊,纪方,曹磊等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].第二军医大学学报,2008,29(10):1261-1263.
[8]王现彬,徐耀增,耿德春等.防旋股骨近端髓内钉和动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].苏州大学学报,2010,30(3):639-641.
[9] AtctT，Sahin N，Oztürk A，Yaray O，et．al．Treatment of in—tertrochanteric femur fractures in high-risk geriatric patients(≥65years)with external fixation[J]．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16(5)：413-420．
[10] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M， et．al．The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA)： a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432．
[11] Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et．al．The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice ： results of a multicentre clinical study[J]．Injury，2008，39(8)：932-939．
论文作者:拉华欠,李建明,阚玉华
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/6
标签：股骨论文; 螺钉论文; 手术论文; 患者论文; 术后论文; 并发症论文; 时间论文; 《医药前沿》2016年9月第25期论文;