重庆市中医院 400000
摘要：目的：探讨多种微量元素注射液（I）在肠外营养中的必要性和重要性及使用方法。方法：根据临床实践经验，分析我院2014年5月—2015年5月637张PN处方资料，总结多种微量元素注射液（I）在肠外营养中的必要性和重要性及使用方法。结果：多种微量元素注射液（I）是婴幼儿和小儿适用的肠外营养中的必需成份之一，是参与人体代谢的重要物质，使用安全有效。
结论：多种微量元素注射液（I）的在肠外营养中是必需成份之一，治疗小儿疾病疗效显著，其组方科学，且不会造成在器官中的蓄积，使用安全。
关键词：PN；多种微量元素注射液（I）；重要性；必须性；使用方法
全肠外营养（TPN），现统称为肠外营养（PN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分，是采用全合一（AIO）混合液的方式取代传统的单瓶输注方式，即不经过胃管、胃肠造口与口，通过静脉输注营养液来提供患者所需的营养物质。通常将机体所需的氨基酸、碳水化合物、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等与营养支持有关的物质，按一定比例混合，并配制在营养袋中，根据需要同时输入，可有效避免单一营养液输入的副作用。PN配制中，微量元素是非常重要且必不可少的成份之一，基于此本文分析探讨了肠外营养（PN）使用多种微量元素注射液（I）的重要性、必要性、使用方法和注意事项，借以为多种微量元素注射液（I）的临床应用提供参考。
1多种微量元素注射液（I）
根据元素在人体中的含量不同，分为宏量元素与微量元素，其中微量元素含量小于体重0.01%，世界卫生组织确认的人体必须的14种微量元素包括铜、铁、锌、硒、碘、铬、钼、钒、钴、锰、镍、锶、氟、锡[1]。人体内的微量元素主要来源于水和食物，而必须微量元素是人体的主要功能单元，是金属酶构成的必须成分，如碳酸酐酶（含锌）、酪氨酸酶（含铜）；或者以维生素或者激素的必要成分、辅酶因子，如甲状腺原氨酸与碘结合形成的甲状腺素；含铁细胞色素、珠蛋白与铁结合的血红蛋白等特殊功能的金属蛋白[2]。铁主要由消化道经十二指肠吸收，体内缺铁易导致缺铁性贫血的发生；碘以消化道吸收为主，缺碘可引起甲状腺肿、克汀病；锌则以胃肠道与呼吸道吸收为主，人体缺锌易导致侏儒症、糖尿病，尤其是儿童易出现生长发育迟缓、智力低下、有食欲不良等；硒是构成谷胱甘肽过氧化物酶和烟酸羟化酶等的成分，同时参与辅酶A与辅酶Q的合成，主要通过消化道与呼吸道吸收，缺硒可造成癌症、心血管疾病、克山病等，而研究报道指出，服用亚硒酸钠可起到对克山病的预防与治疗作用，亚硒酸钠口服液可有效治疗大骨节病[3，4]。
多种微量元素注射液（I）（国药准字H20057798 生产企业：百正药业股份有限公司）为复方制剂，无色澄明液体，组分及每瓶含量为：氯化锌（ZnCl2）5.21mg，氯化铜（CuCl2•2H2O）537μg，氯化锰（MnCl2•4H2O）36μg，亚硒酸钠（Na2SeO3•5H2O）66.6μg，氟化钠（NaF）1.26mg，碘化钾（KI）13.1μg。辅料为注射用水。用于治疗或支持婴幼儿、小儿对微量元素的基本需要。多种微量元素注射液（I）含有多种人体必须的微量元素，其含量与患者正常饮食摄取量相当，用于维持机体正常生理功能、满足人体对微量元素的需要。锌参与多种酶的合成与机会，在核酸代谢与蛋白合成中具有重要的作用，也是生长、性成熟与功能、食欲、味觉、创口愈合等所必需。锌对生长发育具有促进作用，促进味蕾中味觉素合成、防止颊粘膜上皮细胞角化不全，进而维持正常的食欲与味觉，增强吞噬细胞的吞噬能力，趋化活力与杀菌功能；同时可通过超氧歧化酶保持吞噬细胞内自由基水平，自由基对微生物细胞膜具有破坏作用，发挥杀菌作用，进而促进烧伤、创伤与溃疡的愈合；锌对维生素A的代谢及视觉发挥着重要的作用，可促进与维持性机能，稳定细胞膜，改善组织能量代谢与组织呼吸。
2多种微量元素注射液（I）在PN中的重要性和必须性
PN对长期不能接受经口喂养的患儿通过静脉提供各种营养素，从而达到正常生长发育，挽救与延长患儿生命的一种有效治疗手段。临床实践证明，营养对发育中的器官，特别是未发育成熟的脑与肺具有极大的影响，早期或者短暂的营养不良也均会对后期神经系统造成不可逆的损伤[5]。因此PN是抢救危重患儿，尤其是脏器发育不完善高危患儿的重要手段。PN配制中，微量元素作为人体代谢的重要物质是非常重要且必不可少的成分之一[6，7]，而多种微量元素注射液（I）在PN中具有显著的重要性与必要性。
2.1多种微量元素注射液（I）组方具有科学性
多种微量元素注射液（I）是唯一儿童用多种微量元素静脉补充剂，为独家研制适合中国人的需求。多种微量元素是PN中必须加入的成份之一，儿童肠外营养治疗期间每日所需微量元素推荐量与成人型与儿童型制剂含量对比见表1。对于新生儿和婴幼儿来说，钼元素的每日所需量很低甚至不需要[8]，而铬元素是不需要的；同时，新生儿和婴幼儿应使用不含铬元素的制剂。而在胎儿期，从母体获得并储存体内的铁则能够满足出生后6个月左右的生理消耗，6个月以后所需铁元素仅通过母乳或者奶粉就能够获得每日所需量，无需外源性的补充。由此可见，多种微量元素注射液（Ⅰ）配方比例专用于儿童，更符合婴幼儿微量元素的实际需要，有利于婴幼儿的生长发育，而且多种微量元素注射液（Ⅰ）不含铬、铁、钼等元素，不会和复方氨基酸注射液中的色氨酸、苯丙氨酸、等产生化学反应而生成有色物质，使用更安全。其是全面、安全补充儿童微量元素最的佳选择。
2.2多种微量元素注射液（I）临床用于治疗小儿疾病疗效显著
微量元素缺乏时儿童反复上呼吸道感染的重要以及常见的病因，有关临床研究报道了多种微量元素注射液在防治小儿反复上呼吸道感染中具有良好的效果。贾蔚凝[9]研究报道了对82例年龄在4个月~12岁的确认为认一种或多种微量元素缺乏引起的反复上呼吸道感患儿给予了多种微量元素注射液治疗，0.3mL/kg加入5%葡萄糖注射液缓慢静滴，治疗3个疗程后（7d为1个疗程），患儿微量元素含量回复正常值，与常规治疗组82例患儿相比上呼吸道感染次数显著减少（P＜0.05）；多种微量元素注射液治疗下患儿在静滴速度过快时，可出现面红、出汗多、恶心呕吐与心悸等症状；在调整静滴速后，上述症状明显缓解，对疗效并无影响，而用药前后并无其他异常。结果提示，多种微量元素注射液用于防治因微量元素缺乏引起的反复上呼吸道感染，微量元素进入体内途径简化，有效避免了因肠道吸收障碍引起的食补无效，起效快，疗效显著，无明显不良反应发生。也有临床研究显示[10]，多种微量元素用于佐治小儿反复呼吸道感染，临床疗效显著高于常规治疗，且治疗前后患儿T细胞亚群中CD4与CD4/CD8变化显著，结果提示多种微量元素具有改善免疫功能的作用。凌钢[11]研究报道指出对婴幼儿迁延性慢性腹泻患儿给予薄芝糖肽、多种微量元素注射液治疗可显著提高临床疗效，与常规治疗比较差异显著（P＜0.05）。婴幼儿迁延性慢性腹泻发病原因主要有感染、免疫缺陷、酶缺陷与免疫功能低下等，微量元素缺乏能使腹泻迁延，所以患迁、慢性腹泻时需要补充锌、铁、维生素A、维生素B12、维和素C和叶酸等元素才有利于肠黏膜的修复和更新，使肠道功能恢复正常。多种微量元素注射液的使用可避免使用单一锌制剂的缺点，满足了机体对微量元素的需求，提高机体抵抗力，缩短迁慢性腹泻病程[12]。临床应用中，多种微量元素注射液（I）与多种微量元素注射液（Ⅱ）相比其蓄积风险更小，临床上尚无多种微量元素注射液（I）蓄积中毒的报道，分析原因主要是多种微量元素注射液（I）中微量元素含量与人体所需含量基本一致，按照规定剂量使用，不会造成微量元素在器官中的蓄积，引发中毒情况的发生。
3多种微量元素注射液（I）在PN中的使用方法与注意问题
3.1使用方法
多种微量元素注射液（I）必须稀释后使用，使用氨基酸注射液或者葡萄糖注射液进行稀释，在可配伍性得到保证的基础上，每100ml氨基酸注射液或葡萄糖注射液中最多加入多种微量元素注射液（I）6ml。在输混合液的输注过程中必须缓慢输注，输注时间应不低于8h，静滴速应控制在≤60滴/min。但在临床实践应用中发现，虽然多种微量元素注射液（I）根据患者的病情用量不一，但可在1.5～2.5h内输注完毕，每月全国10000例患者输注多种微量元素注射液 （I），均在1.5～2.5h内滴注完毕，且无不良反应的发生。
3.2注意问题
3.2.1剂量问题
多种微量元素注射液（I）（10ml/支）推荐婴幼儿和儿童剂量为1ml/kg，每日最大剂量为15ml，根据最新《中国新生儿营养支持临床应用指南》和《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》中的指导[13]，推荐婴幼儿和儿童使用剂量为10ml/d（即每天1支）。对于微量元素严重损失，或者长期行静脉营养的患者需要在生化指标的监控下确定其所需的微量元素需要量。
3.2.2不良反应与使用禁忌
（1）不良反应：多种微量元素注射液（I）为含锌制剂，对胃肠道有一定刺激性，口服可能引起轻微的恶心呕吐、便秘等，通常在调整静滴速度后上述症状明显缓解，对疗效并无影响，而用药前后也并无其他异常[9~12]。多种微量元素注射液（I）中钾离子含量适中，对血管刺激性较轻，将多种微量元素注射液（I）加入5%GS或复方氨基酸注射液后渗透压与血浆渗透压接近，因此不会产生输液疼痛。有研究指出输注过程中出现疼痛感，这可能是因注射液具有高渗透性，当滴速过快，进入体内无法得到充分稀释，进而对局部造成过大刺激，引发疼痛[14]。此种情况下，一是要根据患者情况严格控制滴速，选择合适稀释液，同时还可采取局部理疗、抬高穿刺部位来缓解。（2）使用禁忌：患有急性或者活动性消化道溃疡的患者禁用；胆汁分泌减少与泌尿功能明显降低患者慎用；而在使用过程中应对其生化指标进行密切的监测。另外，因胆囊功能障碍、肾功能障碍患者体内微量元素有较大的蓄积危险，应按照推荐剂量使用，避免过量服用。在未经稀释的情况下不能进行多种微量元素注射液（I）的直接输注，且在无菌条件下配制好的输液必须在24h内输注完毕，以防止污染[15]。（3）避免过量使用。锌剂超量服用将导致中毒，表现为急性胃肠炎、恶心呕吐、腹痛、腹泻，腹泻后症状可迅速消失，偶有严重者有胃肠道出血情况，主要是因胃液中盐酸与锌剂生成具有腐蚀作用的氯化锌所造成，有报道指出，可引起肠穿孔的发生[16]。
3.2.3不稳定性及处理
多种微量元素注射液（I）必须稀释后使用，使用氨基酸注射液或者葡萄糖注射液进行稀释。因多种微量元素注射液（Ⅰ）配制因多种微量元素注射液（Ⅰ）呈酸性，在将10ml多种微量元素注射液（I）采用葡萄糖注射液稀释时，首先将脱水形成5-羟甲基呋喃甲醛，再分解为蚁酸与乙酰丙酸，并生成一种有色物质。而采用氨基酸注射液稀释时，由于多种微量元素注射液（Ⅰ）呈酸性，加入10ml后氨基酸注射液立即变为浅蓝色，而多种微量元素注射液（Ⅰ）中的铜等重金属原子与氨基酸注射液中的苯丙氨酸、色氨酸、异亮氨酸等因光、温度、金属离子作用发生氧化[17，18]。为避免上述情况的发生，在PN的配制过程中，需要将多种微量元素注射液（Ⅰ）缓慢加入，并在PN的配制过程中不断振荡以保证其稳定性。
3.2.4配伍禁忌
PN是由氨基酸、碳水化合物、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等与营养支持有关的物质组成的混合液，多种微量元素注射液（Ⅰ）在PN中的应用要注意配伍禁忌问题。多种微量元素注射液（Ⅰ）与锌剂与铝、钙、锶盐、硼砂、碳酸盐与氢氧化物、蛋白银与鞣酸具有配伍禁忌。锌剂与青霉胺联合使用将降低青霉胺的作用[19，20]。
4小结
多种微量元素注射液（Ⅰ）作为PN的添加制剂，可用于人体微量元素的补充，同时该制剂也是唯一儿童用多种微量元素静脉补充剂。实践应用证明，多种微量元素注射液（Ⅰ）在PN中的应用具有显著的重要性与必要性，针对婴幼儿微量元素缺乏或由微量元素缺乏造成的有关疾病，与其他微量元素添加制剂相比具有更加良好的效果，优势明显，临床推广应用价值显著。需要注意的是，在多种微量元素注射液（Ⅰ）在用于PN的配制、输注过程中要确保制剂的稳定性、避免配伍禁忌，防止不良反应的发生。
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论文作者:佘薇薇
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：微量元素论文; 注射液论文; 多种论文; 营养论文; 婴幼儿论文; 氨基酸论文; 制剂论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;