枣庄市台儿庄区人民医院
【中图分类号】R711.76【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-005-01
输卵管绝育术是一种安全、永久的节育措施，在我国计划生育中应用较广，但由于各种原因导致结扎术后要求再生育的病例亦随之增加。我院自2004年7月—2009年7月应用cook导丝辅助对120例绝育后要求恢复生育能力的240条输卵管行吻合术。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组120例，25～43岁，平均32.91±3.21岁。绝育时间8个月至15年。吻合原因：87例为子女夭折，33例再婚。符合计划生育政策要求，经县级以上计划生育部门批准；输卵管结扎术后，其子女夭折或再婚要求恢复生育能力者，确诊输卵管阻塞引起的不孕，年龄不超过40岁，月经规律，卵巢功能正常；丈夫精液常规检查无异常；无心、肝、肾等全身性疾病，无宫腔粘连；术前常规体检及B超盆腔检查，排除妇科炎症及盆腔肿瘤，月经周期正常。吻合术距绝育术时间7个月~12年。
1．2 手术方法 在月经干净3~7天内手术，采用持续硬膜外麻醉，取下腹部原纵或横切口，切除原瘢痕组织，切口长约5~6 cm，打开腹腔，食指或中指伸入盆腔内探查有无异常和粘连，若输卵管与周围组织粘连，仔细锐性分离，纠正输卵管异常弯曲。提出子宫、输卵管，检查原结扎部位。此时台下助手在宫腔镜的帮助下将cook导丝导入输卵管，抵达结扎处，抽出管芯，注入美蓝稀释液，确定输卵管阻塞部位，用一把组织钳固定近侧输卵管盲端，勿夹到正常输卵管组织，并注意避开输卵管管芯及随行血管。于浆膜下注射0．9%氯化钠溶液3~5 ml，使浆膜层与肌层分开。紧贴组织钳垂直输卵管切开浆膜层，分离输卵管肌层与浆膜层，暴露近侧输卵管断端，继续导入cook导丝，并从从伞端插入至结扎处推入美蓝稀释液确定盲端，同法切除远侧盲端。自伞端抽出导丝，再从输卵管远端断端穿入至伞端，对合管芯，拉直导丝，用8-0无创尼龙线间断缝合肌层，依6点、12点、3点、9点顺序缝合，依管腔粗细决定缝合针数，不穿透黏膜层，再用7-0丝线缝合浆膜层3~4针。检查无活动性出血，轻轻将输卵管送回盆腔复位。同样方法处理对侧。放入低分子右旋糖酐500 ml，以减少粘连的发生机会。边冲洗边抽吸，最后留约250 ml 于盆腔，并放入地塞米松10mg，然后关腹。导丝外端固定于大腿内侧，以不影响患者活动及导丝的活动为宜。
1．3 术后处理 术后使用广谱抗生素5~7 d，术后6 h 即可下床活动，术后3天抽出导丝，并行输卵管通液术，第一次月经干净后3~5 d 内再次行输卵管通液术。术后两周内禁止性生活，盆腔粘连者禁性生活1-2月，避孕1-3月。
2 结果
120例受术者，术后第1次通液示通畅者120例，占100%；第2次通液示通畅者119例，占99.2%。不通畅者增加通液次数，经3~5次最终通液示通畅。随访3个月~3年，受孕共116例，复孕率96.7%。
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3、讨论
在女性不孕中，输卵管因素所致不孕占25%-50%，而近年来，受人工流产等人为手术的影响，输卵管性不孕的比例仍有所上升。早在1966年就有报道说应用一金属导丝进行选择性输卵管造影术，继后引发经宫颈输卵管诊断、冶疗输卵管阻塞的众多研究，使输卵管导丝疏通术在研究输卵管的生理、病理、诊断、冶疗等方面，开扩了新的内容。自80年代末以来，专家们对输卵管造影显示输卵管近端阻塞者，选用经宫颈输卵管导丝疏通术，即在X线透视下、B超下、手感下或宫腔镜下应用同轴系统导管，将导管或导丝或硬膜外导管、输尿管导管、经宫颈输卵管口，插入输卵管近端“阻塞”部位，输通无形物质和轻微管腔粘连，继而通液或直接经插入的导管通液，以期恢复单侧或双侧输卵管通道，达到受孕目的。美国COOK导丝系统的引进及临床实例运用证明了它的实用性及优越性。Cook导丝可疏通输卵管内的粘连，避免因输卵管粘连而造成吻合失败，另外cook导丝因其刺激性小，可作为临时支架，预防吻合口的再粘连，并在通夜时可将输卵管内的碎屑和血块冲洗干净。
输卵管吻合术显微外科是本世纪60年代发展形成的新技术，它是在手术显微镜（放大10-30倍）或手术放大镜（放大4-10倍）下，借助精细的器械进行手术操作的一种新技术。70年代加拿大Gomel和英国Winston应用显微外科技术进行输卵管吻合。国内于1979年开始应用显微外科技术吻合输卵管。由于手术放大镜或显微镜的应用，可以超越人类视力的自然限制，使手术者眼力大为增强，从而提高对各种正常组织和病理组织的鉴别能力。在显微镜放大下，使用精细的手术器械，切除结扎后的疤痕组织或炎症阻塞部分，将两断端靠拢缝合，减少了对组织的创伤，提高了手术的精确度，从而提高了手术后输卵管通畅率与妊娠率。输卵管结扎术后进行显微复通后的妊娠率可达90%.输卵管吻合术是否一定应用显微外科技术问题，张帝开等[1]对手术放大镜与肉眼直视下吻合进行了比较，经统计学处理两组术后妊娠率差异并无统计学意义，关键是必须选用微创器械和材料进行吻合。此研究中120例患者均未使用放大镜或显微镜，均在肉眼下操作完成，有利于基层医院开展此项手术。
我们将COOK导丝及其外套管用于宫腔镜下治疗输卵管近端梗阻，避免了插管的盲目性，在放大20倍的宫腔镜电视屏幕下直视操作可做到动作更准确，使内膜损伤达到低限；并能常规检查宫腔形态及子宫内膜生长状况，并且导丝表面有超滑涂层且前端钝圆，不易发生输卵管穿孔。导丝在术中不仅可以疏通输卵管阻塞部分，还能较准确的显示出结扎处的瘢痕位置，避免了切除过多的输卵管，使其有效长度减少，降低受孕率。
Cook导丝还可以起到 临时支架方便吻合，有利通液和术中冲洗，还可以检查吻合口有无溢液。峡部管腔狭小处用此作固定支架，既有利于吻合，又可防止吻合口阻塞。在吻合管内短时间保留，避免了术后充血、水肿、渗出所造成的管腔粘连，保证了管腔通畅。同时，作为一微小异物刺激输卵管，可促使输卵管蠕动和腔内纤毛运动，有利于尽快恢复输卵管自身的生理功能。
术后早期通夜，可以促进输卵管恢复蠕动功能，利用液体冲力将吻合口的血块，碎屑冲洗掉，有扩大吻合口作用。术后第5，7天各做通夜1次，可保持管腔通畅，有利于卵子与精子运行。以后每次月经干净后第3~7天通夜，连续3个月经周期。
通过实践证明，输卵管阻塞患者选择美国COOK导丝宫腔镜下输卵管再通术已成为近段输卵管阻塞的首选再通方法，操作简单，安全有效，不良反应轻，复通率和再孕率均比较高，可达到诊断与治疗的双重目的，有较高的 临床应用价值，值得进一步的推广应用。
参考文献：
[1] 张帝开，陈学煌，邝健全.腹式输卵管结扎术后复通术144例临床分析[J].中国实用妇产科杂志，1997，13（6）:300-301．
[2] 王 书.采用腹壁小切口、羊肠线支架行输卵管吻合术46例分析[J].邯郸医学高等专科学校学报，2003，16（2）:166.
论文作者:左国荣
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
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