山东省安丘市景芝中心卫生院 262100
孙玉秀
乳腺癌是一种常见的肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，在女性一生中患乳腺癌的可能性约为10%，是女性目前发病率最高的恶性肿瘤。根据流行病病因学的特点乳腺癌最合理最有希望的应是预防。一级预防是去除已经确定的危险因素，二级预防是及早诊治乳腺癌，重点应放在一级预防。
1 基因检测
检测易感基因可以增加对乳腺癌发病机理的认识，并提供更多的预防措施。BRCA1或2是乳腺癌的易感基因，其具有肿瘤抑制基因的许多特点，当突变型等位基因伴有野生型同类等位基因丢失或者灭活时，肿瘤就产生了。在亲属中有乳腺癌病史者，将增加患乳腺癌的相对危险度，特别是在一级直系亲属中(母亲、女儿、妹妹)有1人或者1人以上患乳腺癌者，乳腺癌的发生率可增加1~3倍。因此对具有BCRA1或2阳性的家族史患者要进一步随访检查，必要时实与手术可能会减少乳腺癌的发生。
2 合理饮食及良好的生活方式
流行病学研究发现乳腺癌的死亡率与地区人群的人均年脂肪含量关系密切，高脂饮食可使乳腺癌的发病率增加。在一项研究中,研究者将绝经期前摄入蔬菜和纤维最多的妇女与那些摄入最少的妇女作比较,结果发现前者患乳腺癌的可能性仅为后者的一半。研究还发现,饮食红色肉如牛、羊肉等对乳腺癌的发病有促进作用,水果、蔬菜类等低脂肪高纤维食品,由于能降低血中雌激素的水平,所以具有预防乳腺癌的作用。因此要使饮食结构合理化，如减少热量的摄入，降低脂肪的摄入，多食蔬菜、水果等高纤维素的食物及富含维生素A的食物，均有利于预防乳腺癌的发生。
超重、肥胖及成年期体重变化对乳腺癌尤其是绝经后乳腺癌的发生有显著影响，目前认为这种联系机制与游离雌激素水平有关。据研究上身肥胖者以脂肪细胞肥大为主,下身肥胖则以脂肪细胞数目的增多为主，前者易于减重而后者相对较难。超重和肥胖是可以通过改变生活方式加以控制的，因此通过控制体质量及体育活动,可有效地减少腹部脂肪而控制上身肥胖,控制成年期过度增重,从而有效地预防乳腺癌的发生。
有调查显示，年轻时爱运动的女性中年以后较少患乳腺癌，与不运动的女性相比，适当有规律的运动可使乳腺癌的患病减少一半。此外饮酒也是危险因素之一，饮酒的妇女患乳腺癌的危险性很高，而这种危险性同饮酒量直接有关。还有许多研究显示吸烟妇女患乳腺癌的危险明显高于不吸烟的妇女，有报道在吸烟妇女非哺乳期的乳液中存在诱发乳腺癌辅助物质。因此戒烟、戒酒、适当运动等均有利于降低乳腺癌的发病。同时乳腺癌还与内分泌紊乱、月经失调相关，而哺乳是保护因素，所以要积极倡导母乳喂养。
3 化学药物预防
化学药物预防是指应用天然的或合成的化学制剂以抑制癌前病变转化成浸润性癌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其基本概念是根据肿瘤侵袭前期可逆性的理论，如选择性雌激素受体调控剂(SERM)三苯氧胺。雷洛昔芬(raloxifene)是第二个SERM。芳香化酶抑制剂和灭活剂,环氧合酶(COX)2 抑制剂和黄体素激素同类物的应用尚未成熟。视黄醇的作用有限,但不良反应可耐受。
3．1 三苯氧胺 三苯氧胺是一种人工合成的非甾类抗雌激素制剂,竞争性抑制雌激素结合而阻断雌激素受体,已普遍用于浸润性和非浸润性乳腺癌的辅助治疗,也用于晚期乳腺癌的治疗。国家外科辅助乳腺和肠道计划(NSABP)1998年首先报道了BCPT(Breast Cancer Prevention Trial)结果：三苯氧胺可降低50%非浸润性乳腺癌和49%浸润性乳腺癌的发生率,其作用是由于治疗小隐灶癌的结果但真正的预防作用尚不清楚[6]。经过7年的追踪随访于2005年报道了新的研究结果：接受三苯氧胺的妇女在7年受试过程中,乳腺癌的发生率相对恒定且停药2年内其发生率也不会发生改变，更进一步证实了三苯氧胺在降低绝经前后高危妇女的乳腺癌发生率方面有明显的作用[7]。
3．2 雷洛昔芬 雷洛昔芬也是一种选择性雌激素受体(ER)调节剂,它在乳腺和子宫内膜内与雌激素受体结合而阻断竞争性雌激素诱发的DNA 转录,最终阻止雌激素刺激乳腺癌生长的作用,但仍发挥对骨、凝血等有益的雌激素作用。MORE是美国一项多中心的随机双盲对照试验，结果显示服用雷洛昔芬乳腺癌发生率降低76%(P=0．001)，90%降低发生在雌激素受体阳性患者。继MORE试验后的后续试验CORE试验，共涉及了5 213例曾参与MORE试验的妇女，结果显示雷洛昔芬分别降低了59%和66%的4年总侵入性乳癌率和ER阳性乳癌侵入率，而对ER阴性乳癌似乎没有影响。结合2个试验的结果雷洛昔芬分别降低了66%和76%的总乳癌和ER阳性侵入乳癌风险。但此药增加了血栓栓死的风险。目前还没有将雷洛昔芬作为乳腺癌化学预防常规使用药物的足够证据。
3．3 维生素A类化合物 维生素A类化合物是典型的诱导分化剂，广泛应用于临床治疗。维生素A即可调节正常上皮细胞的生长和分化也可调节多种肿瘤细胞的分化、抑制其生长、诱导肿瘤细胞凋亡。4 hPR试验结果显示4 hPR(新维A类化合物)对于二次原发癌的发生率无明显影响，但是对于绝经期前妇女可能减少对侧乳腺癌的发生[12]。视黄醇是维生素A 的天然或合成同类物,在临床前试验被证实具有抗肿瘤作用,积累在乳腺组织内而发挥其促进细胞凋亡的作用。视黄醇与三苯氧胺联用有增强肿瘤抑制作用和降低肿瘤相关死亡率的结果。加用另一种抗癌药物也有增强作用[5]。
3．4环氧合酶(COX)抑制剂 乳腺癌的发生与COX21和COX22 上调有关,美国相关研究表明日常应用选择性COX-2抑制剂与乳腺癌危险显著减少相关。在乳腺肿瘤的发病过程中，COX-2过度表达起了重要的作用，用选择性COX-2 抑制剂作化学预防有潜在可能但尚需进一步研究，确定剂量与疗程，以期获得最大的益处。
4 小结
乳腺癌是一种生活方式疾病，通过合理膳食，培养良好的生活习惯可预防乳腺癌的发生。迄今为止，三苯氧胺是FDA唯一批准且具有充分证据证明临床可用于预防乳腺癌的化学药物,但对低危机妇女(Gail 5年危机率<1．66%)不推荐应用,三苯氧胺适用于Gail 5年危机率>1．66、有≥2个第一代亲属乳腺癌史、或有原位导管癌或小叶癌史、绝经前妇女、已切除子宫及乳腺癌高危机患者,但目前仍没有证据表明三苯氧胺能够提高生存率，其他药物尚需进一步研究。如何寻找更好的预防措施，寻找疗效更好的药物，以期达到最佳的预防效果，还有待我们进一步研究。
论文作者:孙玉秀
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/28
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