上海市青浦区朱家角人民医院骨科
【摘 要】目的 探讨微创松解手术法治疗肌腱末端病患者的治疗效果。方法 选取2014年～2016年131名患者按随机数方法随机分为口服镇痛药物对照组、封闭注射对照组和手术微创松解治疗组三个组，进行同期、对照、单盲研究。采用压力疼痛感觉阈（pressure pain threshold，PPT）和痛视觉模拟评分法VAS（visual analogue scales）法进行疼痛评估。多组间比较采用方差分析，任意两组间比较采用SNK检验。结果 治疗2月后各组病人PPT和VAS评分三组之间差异均有统计学意义（F=262.391，P<0.001）；且治疗组PPT均值（3.53±0.81）要高于与对照药物组PPT均值（0.85±0.39）和对照封闭组均值（1.12±0.53）（P<0.001）。治疗组VAS均值（0.05±0.21）要低于与对照药物组均值（3.96±1.59）（P<0.001）和对照封闭组均值（2.76±1.66）（P<0.001）。结论 微创松解手术法治疗肌腱末端病有较好的治疗效果。
【关键词】微创手术；肌腱末端病；疗效评价
肌腱末端病为肌腱、韧带、关节囊纤维层等与骨的附着部分发生劳损或退行性病变，出现的以疼痛为主的症候群[1]。
大部分患者通过治疗可以缓解症状，对于保守治疗效果差、或反复发作的难治性患者[2]，外科干预业已成为行之有效的方法。广义的外科干预指有创方法，包括针灸法、注射法、小针刀法、开放手术法、皮下关节镜法。本院采用微创松解法治疗肌腱末端病报道如下：
1.对象与方法
1.1 研究对象
纳入本研究的患者131名，具有完整的术前和术后随访资料。其中男78名，女53名；年龄22～68岁，平均年龄38.2岁；病程6月～3年，平均1.15年；均有过用药、封闭治疗史。纳入标准：①年龄：18～75岁；②需要经常治疗，超过3次；或病程超过6月；③病种：肱骨外上髁炎和鹅足腱炎。排除标准：①心脑血管病史，不能耐受手术者；②顽固性高血压病、糖尿病控制不良者；③合并严重精神障碍者，依存性差、不能配合治疗者。
1.2 研究方法
1.2.1 病人分组及治疗方法
病人按随机数方法随机分为3组，进行同期、对照、单盲研究：1）盲法，对于统计员，可达到单盲。2）分组情况：一组为口服镇痛药物组（n1=42）；二组为封闭注射治疗组（n2=45）；三组为手术微创松解组（n3=44）。
（1）微创松解手术方法：局部浸润麻醉后用手外科骨膜剥离子做肌腱表面、腱周、肌腱内、肌腱止点松解，制动3天后去除包扎，逐步开始功能锻炼。
1.2.2疼痛评定方法
1）直接测量法：使用压力测痛仪，直接测定压力疼痛感觉阈（pressure pain threshold，PPT）。本研究采用美国BASELINE压痛计（型号12-0301，0～5.5磅LB）。
2）间接测量法：疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）法进行疼痛评估。VAS（1～10分法）是反映患者疼痛感觉的可靠指标[2]。
分别随访、记录治疗前和术后2月的PPT和VAS。
1.3 统计分析
采用Epidata3.1对数据进行录入和检查，应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用mean±Sd表示，T/F表示两组检验的t值或方差值，p表示得到的概率值。多组间比较采用单因素的方差分析和多因素重复测量的方差分析，任意两组间比较采用SNK检验。P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗前组间疼痛比较
治疗前各组病人PPT和VAS评分比较，治疗组、对照药物组和对照封闭组PPT、VAS组间差异均无统计学意义（P>0.05），结果见表1和图1、2。
2.2 治疗2月后组间疼痛比较
治疗2月后各组病人PPT和VAS评分比较，三组之间PPT组间差异有统计学意义（F=262.391，P<0.001），任意两组间比较：治疗组PPT均值（3.53±0.81）要高于与对照药物组PPT均值（0.85±0.39）（P<0.001），治疗组PPT均值（3.53±0.81）要高于与对照封闭组均值（1.12±0.53）（P<0.001），对照封闭组PPT均值要高于对照药物组均值（P=0.038）。
三组之间VAS组间差异有统计学意义（F=100.102，P<0.001），任意两组间比较：治疗组VAS均值（0.05±0.21）要低于与对照药物组均值（3.96±1.59）（P<0.001），治疗组VAS均值（0.05±0.21）要低于与对照封闭组均值（2.76±1.66）（P<0.001），对照封闭组VAS均值要低于对照药物组均值（P<0.001）。结果见表2和图2。
注：a为实验组与对照药物组之间比较，P<0.05；b为实验组与对照封闭组之间比较，P<0.05；c为对照药物组与对照封闭组之间比较，P<0.05。
3.讨论
目前国内外治疗肌腱末端病的方法[3，4]主要有：①去除病因（包括合理的宣教指导、制动休息、矫形器或其它方法固定）；②局部注射激素类药物、中药类药物、无菌空气；③手法；④针灸、水针、拔罐；⑤小针刀；⑥口服、外用药物：非甾体类药物、麻醉药物、抗抑郁药物、维生素、钙剂、内服中药、外用膏药、外用理疗贴、外用搽洗液；⑦功能锻炼康复治疗法；⑧物理疗法，包括：光疗（红外线、紫外线、激光）、直流电疗法、高（中、低）频电疗法、磁疗、蜡疗、超声波疗法[5]、以及冲击波[13]、药浴；⑨手术松解（开放手术、小切口、皮下内镜）；⑩其它方法：自体因子（PRP）局部注射、臭氧治疗。
开放手术松解、关节镜治疗一般不为病人接受。
肌腱末端病的发病机制[6，7，8，9，10，11，12]：损伤后引致肌键、韧带与骨骼止点处炎症发生，促进组织再生修复。反复的损伤局部老化的组织、新生的组织、炎性产物堆积，阻碍炎症的形成和再生；而且堆积物可能压榨新生的微小血管或局部细小神经，与炎性代谢物一起导致临床出现疼痛症状。难愈合患者，可能恰恰局部缺乏炎症；这可能是抗炎镇痛药物和封闭治疗效果较差的原因。
微创松解法做肌腱表面松解、腱周、肌腱内、肌腱止点松解，试图解除微小血管或局部细小神经的压榨，试图去除堆积物，同时这种微创伤和止点骨骼钻孔出血刺激炎症发生，从而促进组织再生、止点组织的修复。
本研究干预前前各组病人PPT和VAS评分比较，治疗组、对照药物组和对照封闭组PPT、VAS组间差异均无统计学意义（P>0.05），可见组间均衡性较好，基线数据一定程度上不会对疗效评价结果存在较大影响。
治疗2月后各组病人PPT和VAS评分比较，三组之间PPT1组间差异有统计学意义（P<0.001），且治疗组PPT均值（3.53±0.81）> 对照封闭组均值（1.12±0.53）>对照药物组PPT均值（0.85±0.39）（P<0.001）；VAS均值变化情况，治疗组（0.05±0.21）< 对照封闭组（2.76±1.66）<对照药物组均值（3.96±1.59）（P<0.001）。就治疗效果而言，微创手术治疗的效果时效更长，中远期效果显著；其次为封闭注射治疗。
综上所述，对于保守治疗效果差、或反复发作的难治性肌腱末端病患者，微创松解法治疗的中远期效果显著，值得在临床上进一步推广。
参考文献：
[1]王文军，李盛村，鲍捷，等.应力刺激下iNOS／NO在末端病发生过程中的作用机制[J].中国运动医学杂志，2013，32（1）：79-80.
[2]Zambito A，Bianchini D，Gatti D，et a1．Interferential and horizontal therapies in chronic low back pain：a randomized。double band，clinical study[J].Clin Exp Rheumatol，2006，24（5）：534-539．（
[3]任凯，龚晓明．运动员腱止点末端病的回顾与展望．中国康复医学杂志，2006，21（8）：754-756.
[4]晋松，冯媛.末端病非手术治疗的中西医研究概况.四川中医，2006，24（12）：39-40.
[5]谭冠先.疼痛诊疗学，人民卫生出版社，2000：55-56.
[6]Milz S，Tischer T，Buettner A，et al.Molecular compositionand pathology of entheses on the medial and lateralepicondyles of the humerus：a structural basis forepicondylitis.Ann Rheum Dis，2004，63：1015-1021
[7]Bernard F.Morrey.The elblow.edition 2：210-213.
[8]Ljung BO，Lieber RL，Friden J.Wrist extensor muscle pathology in lateral epicondylitis.J Hand Surg[Br]，1999，24：177-183
[9]Maffulli N，Testa V，Capasso G，et al.Similar histopatho-logical picture in males with Achilles and patellar tendinopathy.Med Sci Sports Exerc，2004，36：1470-5
[10]Xu YH，Murrell GAC．The basic science of tendinopatliy．Clin Orthop Relat Res，2008，466：1528-1538.
[11]方小芳，史清钊，周军．末端病发病机制的国内外研究现状．中国康复医学杂志，2009，24（11）：1056—1059．
[12]于俊.微创松解术治疗创伤后膝关节僵直的临床及相关实验研究[D].河北医科大学，2009.
[13]冯海清，陈明亮冲击波治疗肌键末端病的疗效分析[J]福建体育科技，2015，34（2）：16-18.
论文作者:张文君
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
标签：肌腱论文; 均值论文; 药物论文; 微创论文; 疼痛论文; 方法论文; 统计学论文; 《航空军医》2016年第25期论文;