吐鲁番市人民医院 新疆吐鲁番 838000
摘要：目的：少数民族地区基层医院执行医保制度存在问题与对策.方法：医保制度改革迫在眉睫，综合医院作为定点医疗机构，是执行医保制度改革的主要载体，医保制度改革只有通过医院的贯彻落实才能传递给参保患者，这项工作落实的效果在少数民族地区尤为重要。结果：目前因医院自身发展的问题及在特定历史时期医院发展存留的共性困难，使医院在执行医保制度的过程中不能有效地处理好“医、保、患”三方面利益关系。结论：我院针对存在的不同问题逐一分析，提出对策，提高了医院适应医保制度管理，执行医保制度水平，为参保患者提供了更加优质的医疗服务，医、保、患三方满意度提升。
关键词：综合医院；医保制度；问题；对策
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。我院是我市区域性卫生规划唯一一所三级医疗机构，自1997年作为医保定点基层综合医院以来，医院也经历了传统医疗模式受冲击，发展面临市场竞争的艰难历程，在如何执行医保制度，力求在医保费用制约机制改革压力下，强化医院管理，处理好“医、保、患”三方面的利益关系，趋利避害求生存方面进行了多方面的尝试。现将体会总结如下。
1 存在的主要问题
1．1 基层医院内部管理存在的共性问题是有效执行医保制度的“瓶颈”
目前，我国基本医疗保障制度仍存有“看病难，看病贵”的抱怨。我院即属于非营利性的公立性医院，受到医院市场机制政策影响，政府投入减少，医院负担重，成本高，缺乏自我补偿途径，难以做到优质低价，严重影响医院效益，在一定程度上医院替政府承受了因医疗体制不健全而导致的舆论压力。
1.2 医院无形“竞争”造成医疗费用高涨，医保资金透支
医疗保险实行医疗机构定点制度，每个参保人员可以自由选择就医，医院之间形成潜在“竞争”态势，而部分患者就医提出一些不合理要求，少数医院出现了趋利行为，降低参保病人的入院标准、延长住院天数、大处方、大检查、乱收费等不规范的医疗行为时有发生。不合理检查、不合理用药、不合理治疗现象环生，增加参保病人负担，医保资金浪费透支，患者满意度下降。
1.3 医保资金实行总额控制使医院经营难度相对加大，医患矛盾突出
医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要保证医院收入，加大了医院经营难度。另外医保资金超定额部分拒付成为困扰医院的难题。作为经济欠发达的少数民族地区的基层综合医院，面临追求经济利益促医院发展与医保制度规范执行的尴尬处境中，出现了挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品（营养品、生活用品等）互相调换等弄虚作假的行为，损害了部分参保人员的利益，破坏了医疗保险政策的严肃性。随着病人维权意识提高，患者知情谈话告知义务是医生必须完成的医疗行为，但是极少数医务人员对相关政策不熟悉、工作不负责，告知不详细、不准确，引发患者不满。因医保政策产生的医患投诉剧增。
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2 分析对策
2.1 完善制度，健全机构，规范管理
成立医院医保农合管理领导小组，下设医保科，主抓医保制度执行落实，建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，建立防范道德风险行为责任制、医院与社保部门合作协查联动机制，防范和规避“萨伊定律”发生。协调政府医保管理机构、医院以及参保人之间的关系，维持三方的共同利益，保证医保工作与医院共同发展。
2.2 全员培训，更新观念，强化意识
开展全员培训、管理人员分层次培训、临床科室特殊病例针对性培训相结合，将医疗保险相关政策编印成《医务人员医保农合工作手册》，通过橱窗板报展示等多种形式，让医护人员熟悉并理解医保的各项政策，把握概念、标准和原则；掌握医保用药范围与诊疗项目，更新思想观念，强化医疗费用意识，自觉规范医疗服务行为。利用院务会、院周会、全院业务学习等各种方式，分层次，有针对性的对医院管理者强化学习，认清医疗保险制度的改革对医院发展的影响与机遇，树立起优质、高效、低耗的管理发展思路。
2.3 加强自查自控，规范医疗行为
医院医保科加强临床指导，将工作重心前移，参加医院综合目标管理查房，加强环节管理，对各科室进行定期检查与抽查，实行“五查五核实一通报”工作机制，即：查人，核实参保人、卡、证是否相符，有无冒名项替现象；查病情，核实住院指征，看有无放宽入院指征、分解住院现象；查医嘱，核实是否严格按照“三大目录”用药、检查、诊疗；查病历，核实住院管理是否规范；查清单，核实是否严格执行收费标准；每月进行全院就诊患者费用分析通报，即对住院次数、住院均次费用、药占比、平均住院日、自费率等建立预警机制，针对住院天数异常（超长或超短）、药占比异常（检查费高，药占比第；药费高，无检查费等）、住院次数多，均次费用不高等可疑住院病历进行动态监测、重点核查，及时反馈，督促整改。建立医院医保农合管理领导小组例会制度，每月1 次对各科室的医保指标完成质量进行分析通报，对屡次违规科室与人员依据考核机制予以处罚。
2.4 控制不合理支出，科学使用医保资金，
医院要兼顾医保基金管理部门、医院、参保人员的各方利益，走“质量—效率—效益型”的内涵发展之路，医保办每月将各科室、各病种等相关的指标进行统计汇总、对比、分析，作为下一步管理、使用与分配医保资金的依据。病案管理人员适应医保改革，加强病案信息管理，提高病案信息在医疗保险中的使用价值，为医院发展规划、实施科学有效的管理提供依据和保障，给医院带来经济效益和社会效益，促进医院发展。
3、结论
总之，在当前形势下每所医院都面临着新的挑战和机遇。医院在注重硬件建设的同时，应逐步转向以医疗质量、服务态度、制度管理为主的内涵建设上。医患之间自然形成的供需关系在市场经济的冲击下发生了根本变化。病人和医保机构均以“选”字当头引发的医院之间、医师之间的竞争，需要医院提高管理水平，提高医保制度执行力，医师提高服务技能，落实医保政策执行力，这样才能形成“医、保、患”三方利益共赢，也是医疗制度改革的核心内容和成败关键，更是少数民族地区民生及社会稳定的基础。
参考文献：
[1]王延中.完善医疗保险制度改革的几个问题［J］.经济学家，2000，（3）：60.
[2]徐建国，翟秀军.应用电子病案，规范病案管理［J］.医学信息，2006，19（8）：1385 －1386.
论文作者:张玲,韩华
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/2
标签：医保论文; 医院论文; 制度论文; 参保论文; 医疗论文; 病案论文; 医疗保险论文; 《健康世界》2015年18期论文;