川北医学院附属医院肝胆外科 637000
摘要：目的 评价术中超声联合胆道镜引导下行肝切除术治疗复杂肝内胆管结石的临床应用价值。方法 选择86例复杂肝内胆管结石患者临床资料，比较分析采用术中超声联合纤维胆道镜和仅采用纤维胆道镜治疗的相关指标。结果 术后经T型管造影及B超提示A组结石完全取尽49例，结石取尽率90.74%，B组结石完全取尽24例，结石取尽率75%；两组结石残留率差异比较有统计学意义（9.26 vs 25%，P<0.05），两组在手术时间，术后并发症方面差异无统计学意义。结论 术中超声联合胆道镜能对肝内胆管结石准确定位，并能实时监测和指导手术进行，有利于手术方式及范围的选择，降低结石残留率，达到最佳的手术效果。
关键词：术中超声；纤维胆道镜；肝内胆管结石；肝切除
引言
肝内胆管结石在我国及东南亚地区有较高的发病率，而且常合并有胆管狭窄以及肝实质病变，治疗上以外科治疗为主，并以完全切除病变肝脏、狭窄的胆管和清除结石为最佳的外科治疗手段[1]。
1、资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年1月～2016年12月 收治的复杂肝内胆管结石86例，其中男性35例，女性51例，年龄23-71岁，平均56岁。均为择期手术病例。术前根据临床表现结合B超和或MRI诊断为复杂肝内胆管结石，I型54例，IIa型19例，IIb型10例，IIc型3例，合并肝外胆道结石67例，既往有胆道手术史23例。根据是否行术中超声指导手术将其分为术中超声组（A组，54例）和非术中超声组（B组，32例），两组患者术者均采用纤维胆道镜取石，两组间一般资料差异无统计学意义（P<0.05）。
1.2. 手术方式
患者均于术前行常规超声检查，观察结石部位，大小以及胆管狭窄或扩张程度。A组患者于开腹后游离肝周组织，常规检查后，于胆管切开前行术中首次扫查，对术中超声确诊肝内胆管结石伴局部胆管扩张，胆道镜下确诊相对部位胆管开口狭窄者，无法常规取石者，确定肝叶或肝段切除手术方案及切除范围，并用术中超声实时监测手术过程。关腹前，依照上述方法再次全面扫查，检查有无结石残留。B组患者仅根据术前MRI检查指导肝叶或肝段切除手术方案及切除范围。
1.3 观察指标
对比统计两组患者手术时间，结石完全取尽率，残留率，术后胆瘘发生率，腹腔感染，切口感染；所有患者于术后2周行B超及T管造影检查是否结石残留，残留患者于术后2月常规行胆道镜经T管窦道取石，直至结石完全取尽后拔除T管，观察T管留置时间。
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2、结果
1 结石残留情况
术后经T型管造影及B超提示A组结石完全取尽49例，结石取尽率90.74%，B组结石完全取尽24例，结石取尽率75%；两组结石残留率差异比较有统计学意义（9.26 vs 25%，P<0.05）。
2 手术时间
两组患者手术时间分别为（190.20±30.15）min、（180.15±25.14）min，其差异无统计学意义（P>0.05）。
3 并发症发生情况
A组患者术后发生胆瘘5例，胆瘘发生率为9.25%，B组患者术后发生胆瘘8例，胆瘘发生率为25%，其差异具有统计学意义（P<0.05）；A组患者发生腹腔感染3例，其中2例为膈下感染，1例为肝断面感染，感染发生率为5.55%，B组发生腹腔感染6例，其中膈下感染3例，断面感染2例，其他部位感染1例，腹腔感染率为18.75%，其差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者发生切口感染分别是A组9例（16.66%），6例（18.75%），切口感染率差异无统计学意义（P>0.05）。
4 术后胆道镜取石及T管留置时间
两组患者术后累计行胆道镜取石次数分别为A组（13±5.6）次，B组（25.2±7.5）次；平均T管留置时间分别为（45±15.6）天，（62±17.8）天，其差异具有统计学意义（P<0.05）。
3、讨论
肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内[2]。复杂肝内胆管结石常常合并肝内胆管管壁增厚、狭窄，甚至管腔闭塞；如果合并胆管炎，反复发作导致迁延不愈；还合并肝实质病变，如肝组织坏死，形成肝脓肿，使一部分肝脏发生萎缩而失去正常功能；有的甚至因胆石的反复刺激、胆管炎反复发作以及胆汁淤积而合并肝胆管癌发生。目前，肝内胆管结石在治疗上以外科手术治疗为主，手术要求彻底清除结石，切除狭窄的胆管及病变的肝脏组织，因而肝切除是治疗肝内胆管结石的主要外科手段[3]。由于病变肝组织的切除范围不足会导致术后肝内胆管结石残留和复发，切除过多则对保留更多的肝功能储备不利。而术前常规超声和或MRI等辅助检查定位准确欠佳，易受肠道气体干扰，存在部分盲区，因而影响了术者对手术方式及手术范围的选择，从而影响治疗效果。术中超声联合胆道镜在肝胆外科的广泛应用使得这个难题得以解决。
术中超声具有高分辨率、低干扰、无死角盲区、实时动态、操作简便安全、精确引导等优点，大大提高了对肝内胆管结石的诊断的准确性，有效地避免了术前辅助检查可能存在的漏诊和误诊。因此，术中超声联合胆道镜行肝切除术治疗肝内胆管结石在临床应用上有重要价值。
参考文献：
[1]黄志强. 肝内胆管结石治疗演变和发展[J]. 中国实用外科杂志，2015，（05）：468-470.
[2]王坚. 复杂肝内胆管结石的诊断与处理[J]. 中国实用外科杂志，2016，（03）：292-295.
[3]金山. 肝内胆管结石的病因及发病机制[J]. 世界华人消化杂志，2012，（34）：3324-3328.
论文作者:李强,李敬东,杨刚,徐建李勇,权刚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/23
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