（上海交通大学医学院附属仁济医院南院 上海 201112）
【摘要】目的：通过观察临床护理路径在急性心肌梗死介入治疗围术期的应用，研究分析临床护理路径的应用效果。方法：选取急性心肌梗死患者80例随机分为对照组和实验组，对照组采用传统护理方法，实验组采用临床护理路径方案，观察两组患者在住院天数，对疾病知识的掌握情况及医生对护士的满意度等方面的数据。结果：对疾病知识的掌握情况知识问卷实验组得分平均为82.75±1.93分，高于对照组平均60.75±1.73分（P＜0.05）；实验组住院天数平均8.85天，少于对照组平均10.25天(P＜0.05)；实验组医生对护士满意度测评分数也显著提高(P＜0.05)，三组数据均有统计学意义。结论：在急性心肌梗死介入治疗围手术期中应用临床护理路径进行护理，能够提高患者对疾病知识的掌握程度，缩短住院天数，提高医生对护士的满意度。
【关键词】临床护理路径；心肌梗死；围术期管理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）03-0225-03
Evaluation of clinical nursing pathway in perioperative management of patients with acute myocardial infarction
Zhou Yiyun, Zhu Zhu,Pan Jiamin, Luan Wei(Correspondence author)
South Court of Yan Chai Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, 201112
【Abstract】Objectives To evaluate the clinical efficacy of clinical nursing pathways in the perioperative management of percutaneous coronary intervention therapy of patients with acute myocardial infarction. Methods 80 participants with acute myocardial infarction were randomly divided into control group and experimental group. The control group was treated with traditional nursing method, and the experimental group was treated with clinical nursing pathway protocol. The days of hospitalization, the patients' knowledge of the disease and physicians’ satisfaction to the nurses were assessed. Results The knowledge score of the experimental group which averaged 82.75±1.93 higher than the score of the control group averaged 60.75±1.73(P﹤0.05); the hospitalization days of experimental group averaged 8.85 days as compared to 10.25 days in control group(P﹤0.05); and the doctor's satisfaction rating scale improved(P﹤0.05). Conclusion The application of clinical nursing pathway in the perioperative management of patients with acute myocardial infarction can improve the patients' knowledge of disease, shorten the hospitalization days and improve physicians’ satisfaction to nurses.
【Key words】Clinical nursing pathway; Myocardial infarction; Perioperative management.
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction AMI）是指有证据表明心肌损伤伴有坏死（实验室指标升高）并与临床表现一致，常伴有心肌缺血[1]。此疾病病情危急、病死率高，是危害人类健康的心血管疾病。据统计，2014年全国有心肌梗死患者250万，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年城市地区急性心肌梗死（AMI）病死率为 51.45/10万[2]。冠心病介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）具有创伤小、疗效显著的特点，目前，已成为治疗冠心病急性心肌梗死的重要手段[3]。急性心肌梗死患者介入治疗中的健康教育和围手术期护理直接影响着介入治疗的成功和术后患者的康复，因此，对此类患者进行专业的围术期护理管理显得尤为重要。临床护理路径（Clinical Nursing Pathways，CNP）是近年来发展起来的对已确诊的某种疾病所制定的结构化护理计划，其中包含通过将指导方针转化为方案，以在临床实践中应用而制定的详细基本步骤，是一种科学高效的护理新模式[4]。在这个背景下，本研究比较了应用临床护理路径的围术期管理方案与传统护理路径的有效性，现将结论报道如下。
1.一般资料
选取2016年3月至2017年3月于我院行PCI治疗的急性心肌梗死患者80例，利用随机数字表格法将患者分为对照组和实验组各40人。实验组中，男30例，年龄39～84岁；女10例，年龄49～80岁，男性患者平均年龄60.87岁，女性患者平均年龄65.1岁；对照组中，男35例，年龄40～83岁；女5例，年龄59～81岁，男性患者平均年龄60.7岁，女性患者平均年龄73.8岁。两组患者在年龄，性别，病情等方面差异无统计学意义。
1.1 纳入标准
（1）患者第一诊断符合急性心肌梗死疾病编码（ICD10:I21.0-I21.3）；（2）接受急诊或择期行PCI术患者；（3）自愿签署知情同意书。
1.2 排除标准
（1）合并其他脏器损伤患者；（2）护患交流障碍者；（3）有精神病史的患者。
2.方法
2.1 临床护理路径表单的制订
采用“专家咨询法”，将专家提出的意见或看法加以科学地综合、整理、归纳，将结果反馈给专家再次征询，经过多次反复，建立适用于本科室的临床护理路径表。此路径表是由医护人员共同合作为患者制定，以时间为横轴，以护理评估、护理措施、并发症观察等护理计划为纵轴制成，能够指导护士有预见性地、主动地工作，也使患者能够自觉地参与到护理过程之中[5-6]。
具体设计如下：横轴以日期为单位，分别列出入院第一天（PCI术当日）至出院前一日的心梗演变期间，具体分管患者的责任护士需要严格按护理路径进行的每一项护理内容。
纵轴以护理计划为线索，主要分三个部分，第一部分为护理评估，针对病情需要制定每日相关评估内容，包括生命体征、心功能分级、临床报告、用药掌握度及远期康复信息以及出院前患者及家属对于远期康复信息的掌握程度；第二部分为护理措施，在每日制定针对性的实施细节，包括饮食、活动、吸氧、排便、用药、健康教育等，以及结合各项检查指标进一步加强疾病相关知识的宣教，与患者及家属共同制订远期康复计划，帮助患者及家属正确对待疾病，树立信心。指导患者自我监测病情，定期随访；第三部分为并发症的观察，包括心律失常、心力衰竭、心源性休克等。每日责任护士执行完成后，需在下方签名，若有特殊情况，也可在其他栏中进行补充描述。责任护士出院前一日发放患者调查问卷，以了解患者在院期间对急性心肌梗死疾病的知晓度和术后康复保健知识的掌握程度。
2.2 传统护理方法的临床实践
对照组患者采用传统护理方法进行围术期护理。患者院期间按责任制整体护理工作流程，由责任护士进行护理康复指导及用药指导，通过护士的知识宣教，发放宣传资料等方法进行护理指导。对本组患者的护理观察及指导水平取决于当日责任护士的自身知识储备及工作能力。护理工作存在翻班这一特殊性，每日负责患者的责任护士并非同一人，因此观察内容及护理指导可能存在重复及不稳定性。责任护士出院前一日发放患者调查问卷，以了解患者在院期间对急性心肌梗死疾病的知晓度和术后康复保健知识的掌握程度。
2.3 临床护理路径管理方案的临床实践
实验组患者在院期间责任护士每日根据“急性心肌梗死患者行PCI术临床护理路径表”对其进行护理评估，护理指导。责任护士于出院前发放疾病相关知识问卷，了解患者对疾病康复后用药，饮食，运动相关知识的掌握。
3.评价指标
3.1 患者实际住院天数
3.2 患者问卷调查
责任护士于出院前发放疾病相关知识问卷，问卷内容采用“专家咨询法”，将专家提出的意见或看法加以科学地综合、整理、归纳，将内容反馈给专家再次征询，经过多次反复，建立适用于本科室的知识调查问卷。通过发放患者问卷调查来评价患者住院期间对疾病的认识及术后保健的注意要点。问卷要求患者独立完成，填完立即回收。问卷形式为10题选择题，每题分值为10分。从病因、生活习惯、用药、休息和饮食等方面对患者相关疾病知识掌握程度进行调研，比较两组分数差异。本次调查对实验组及对照组80例患者共发放80份问卷，回收有效问卷80份，有效回收率为100%。针对问卷中反映出的问题责任护士可当场予以解答，并完善出院宣教，制定一周、一个月、三个月活动计划，加强药物知识宣教，帮助患者及家属正确对待疾病，树立信心，并指导患者自我监测病情，定期随访。
3.3 医生对护士的满意度测评
医生每季度对责任护士进行满意度测评，满意度测评表单为我院护理部制订的供全院使用的“对护士满意度调查评分表”，该表单通过五大板块对每一位责任护士进行评价评分，分别是工作积极性、细致程度、技能熟练度、护患关系、合作与沟通五个部分。满分100分。将2016年测得的满意度平均值与2015年进行比较（2015年我科暂未实施临床护理路径）。通过比较，了解实施临床护理路径前后，医生对责任护士的满意度情况。
4.统计学方法
应用GraphPad Prism软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
5.结果
5.1 两组患者住院天数及问卷调查评分比较（见表1）
表1 两组患者住院天数及问卷评分比较（x-±s）
5.2 2015年与2016年医生对护士满意度评分比较（见表2）
6.讨论
6.1 应用临床护理路径的患者住院天数较短
患者行PCI术后返回病房，护士对照临床护理路径表对患者进行评价及护理。首先，做到有针对性评估，观察穿刺点出血的情况，发现问题及时解决，避免引起患者的紧张和恐惧。通过护理路径表单的各项观察要点，使护士对患者病情掌握更加全面细致，积极应对突发状况，减少并发症的发生；其次，注重心理护理及指导，帮助患者调整良好的心态，用积极的态度面对疾病；第三，加强与患者的沟通，增加护患之间的信任，使护患关系更加和谐，提高康复效果。通过缓解患者紧张焦虑的情绪，以降低心律失常的发生率[7]；最后，患者康复天数缩短，住院天数减少，同时降低患者的住院费用，对于急性心肌梗死支架治疗的患者来说，住院费用也是一笔很大的支出，减少住院费用的同时，也增加了患者对护理工作的满意度。在美国，临床路径应用已有20年，极大缩短患者住院日数，提高患者满意对护理工作的满意度[4]。
6.2 应用临床护理路径的患者问卷评分较高
责任护士每日按照临床护理路径表单内容给患者进行术后康复宣教，减少患者对疾病的恐惧，积极配合治疗。每日按照患者康复情况在病因、饮食、活动、生活习惯、出院随访等方面进行全面的健康指导，避免遗漏，重点内容重复强调并观察其效果反馈，以了解患者的掌握程度。对于文化程度低，年纪较大的特殊患者，运用通俗易懂的语言，重复关键要点，使其牢固掌握，并通过对答的形式来判断患者是否真正理解。通过问卷分数的比较，实验组患者平均分明显高于对照组，其对疾病的了解和认知也优于对照组患者。
6.3 应用临床护理路径后医生对护士的满意度提高
通过医生对责任护士的满意度调查问卷了解医生对责任护士护理工作的满意程度，经过比较，2016年各项满意度评分均高于2015年。主要体现在责任护士的观察判断分析能力提高，能及时发现细微病情变化，及早采取干预措施，防止病情进一步恶化。通过日常的沟通交流，使得患者医从性提高，对治愈疾病的信心增加，恢复效果较前更好。因此医生对护理工作的满意度也有了相应的提升。
7.总结
综上所诉，在急性心肌梗死患者行PCI围术期中应用临床护理路径，使护士对护理指导和健康宣教有了一个较全面和连贯的过程[8]。它作为一种新兴的优化、标准化诊疗护理模式，可在一定程度上减少医疗费用增长，有效地促进医疗、护理水平的提高。近年来，探索符合我国国情的临床护理路径模式，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数等方面的积极作用、以及促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力，具有十分现实的意义。随着临床路径的不断深入研究，临床路径也突破了以往应用于外科手术病种的局限，开始从急性病向慢性病发展，向医院各方面扩展和应用。
护士对照护理路径表单对患者进行全面的评估，每日循序渐进进行一系列的护理指导和健康宣教，能够突出护理要点，针对性强且不易遗漏，及时发现并发症，确保各个方面观察及护理的周密[9-10]。完善的护理指导更能促进患者积极主动的配合治疗，建立护患之间的信任，提高治疗的效果，减少住院天数。同时，临床护理路径使护理程序更加规范，护士的工作能力及效率得到医生更多的认可，随着临床护理路径的不断完善，在今后的护理工作中将发挥更大的作用，值得在临床进行交流推广。
【参考文献】
[1] 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Eur Heart J,2017,00,1-66.
[2]中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会等.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J].中华急诊医学杂志,2016,25(4):397-404.
[3]刘卫其,张励庭,黄炫生,等．急性ST段抬高型心肌梗死的急诊介入治疗与择期介入治疗预后对比,中国动脉硬化杂志[J].2011,19(9):781-784.
[4] Rotter, T.,Kinsman L.,et al.Clinical pathways:effects on professional practice,patient outcomes,length of stay and hospital costs[J].2010,Cochrane Database Syst Rev,3(3).
[5]徐秀群,顾艳荭,丁敏,等.经蝶垂体瘤手术患者临床护理路径的制定与应用.中国实用护理杂志[J].2012,28(1):27-28.
[6]杜锦萍,杜萍,叶文琴,等．颅脑损伤患者急诊临床护理路径的研究进展．解放军护理杂志[J].2009,26(10A):43—45.
[7]刘彩炼.临床护理路径在急性心肌梗死病人中的应用研究,中国实用护理杂志[J].2005,21(6):13-14.
[8]王林霞.临床护理路径在急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI中的应用效果研究[J].2013,8(28):237-238.
[9]刘卉.临床护理路径在心肌梗死介入治疗中应用,护理实践与研究[J].2014,11(10):29-30.
[10]窦欣悦.临床护理路径在急性心肌梗死PCI患者健康教育中的应用研究,护士进修杂志[J].2014,2(29):234-236.
基金项目:临床护理路径在急性心肌梗死患者PCI围术期管理中的应用，基金编号:2015HCM01.
论文作者:周懿韵,朱珠,潘佳敏,栾伟
论文发表刊物:《心理医生》2019年第3期
论文发表时间:2019/2/19
标签：患者论文; 路径论文; 心肌梗死论文; 护士论文; 实验组论文; 疾病论文; 满意度论文; 《心理医生》2019年第3期论文;