护理干预对预防PICC导管相关性血流感染的分析论文_王国芳

护理干预对预防PICC导管相关性血流感染的分析论文_王国芳

(江苏省常州市金坛区人民医院 江苏 金坛 213200)

【关键词】 护理干预;PICC;导管相关性血流感染

【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2016)35-0325-02

经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)已广泛应用于临床,因其是侵入性操作且留置时间长不可避免的会增加患者发生导管相关性感染的危险性。目前,导管相关性感染是长期静脉置管的重要并发症[1]。据美国疾病控制中心(CDC)报道美国平均导管相关性血流感染(CRBSI)的感染率为5.3/1000导管日,感染患者中平均死亡率为12%~25%。因此,预防PICC导管相关性血流感染是提高静脉输液护理质量、促进安全输液的一个重要环节。我科2015年2月~2016年5月行PICC置管60例,实施护理干预来预防PICC导管相关性血流感染,收到了较好的效果。现报道如下。

1.资料与材料

1.1 一般资料

选取我科2015年2月~2016年5月行PICC置管60例,其中男24例,女36例。年龄41~75岁。乳腺癌12例,胃癌28例,直肠癌18例,食管癌12例。导管留置时间最长281d,最短85d。穿刺部位:右贵要静脉23例,右正中静脉8例,左贵要静脉20例,左正中静脉9例。穿刺一次成功58例,二次成功2例。导管尖端位置:1例左锁骨下静脉,59例上腔静脉。

1.2 材料

使用前修剪式5FrPICC(美国,BD公司)12例,使用三向瓣膜式4FrPlCC(美国,Bard公司)48例。

1.3 CRBSI诊断标准

CRBSI是患者有血行感染的临床表现,如发热、寒战等,从导管和血培养中分离出相同的病原菌,并排除其他感染源。出现以下情况之一则可诊断CRBSI:(1)导管样本培养是诊断CRBSI的金标准,半定量培养结果≥15cfu,定量培养结果≥1000cfu,同时伴有明显的局部和全身中毒症状。(2)中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上。(3)中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2h以上。

2.结果

本组有1例食管癌患者经右侧贵要静脉置入,胸片示导管尖端位于上腔静脉,平行于第4前肋。导管留置第85 d出现寒战、发热,遵医嘱拔除导管,并行导管尖端培养显示肺炎克雷伯杆菌感染,经抗炎对症处理后症状好转。其余59例患者在PICC留置期间无血行感染的临床表现,排除CRBSI。

3.护理干预

3.1 规范置管操作

每次操作前及更换敷料前按七步洗手法洗手或用免洗消毒剂。穿刺前减少人员走动,紫外线室内空气消毒30min,彻底清穿刺手臂皮肤,以75%酒精按顺时针一逆时针一顺时针3遍由内至外螺旋式脱脂直径达20cm,同法以0.5%聚维酮碘消毒3遍待自然干燥,保证插管时最大无菌屏障及使用无尘手套。根据病情选用肝素盐水或生理盐水浸泡导管5min以增加导管的润滑度,减少附壁血栓形成。采用倾斜及分层进针法穿刺,利用组织之间的间隙错层减少窦道的形成。穿刺后穿刺肢体制动6h或穿刺点略高于心脏水平,可减少穿刺点出血。置管后第一个24h,局部换药1次,以后每周2次,间歇期每周1次。撕透明敷料时应无张力由下往上撕,以免对皮肤造成非张力性损伤。每天评估置管局部外观及触诊有无压痛、导管接头的严密性,避免输液污染,导管接头用75%酒精棉片螺旋式擦拭10s。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现临床上多采用SASH封管方式(S一生理盐水、A一药物、s一生理盐水、H一肝素钠稀释液),就是在给予肝素不相容的药物或液体前后均使用生理盐水冲洗,以避免药物配伍禁忌问题,最后再用肝素溶液封管[2]。药物发生配伍禁忌沉淀可致非血凝性导管阻塞,因此应注意药物间的配伍禁忌,如果不确定药物之间是否有配伍禁忌,需用生理盐水脉冲式冲管。间歇期用生理盐水冲管,每周1次。严密观察患者体温及血常规变化,当患者突然出现高热,WBC>10×109/L时应立即拔管,用无菌剪刀剪下导管前端0.5~1.0cm做细菌培养,同时做血培养,为抗菌药物的选择提供依据。

3.2 正确选择穿刺部位

穿刺部位选择的原则:血管粗、直、无静脉瓣,方便护士操作,同时要考虑患者病情及穿刺过程的配合、方便维护。首选右侧贵要静脉,其次为肘正中静脉、头静脉。穿刺部位要注意个体化,因人而异,根据患者的血管条件,首选腕关节上4横指至肘窝下2横指处的静脉,其次选肘窝下2横指处的静脉,再选肘窝上4横指处的静脉。若患者静脉肉眼观察较差,需在B超引导下穿刺时,首选肘窝上4横指处的贵要静脉,以最大限度地降低由穿刺部位选择不当而造成的并发症。

3.3 PICC导管规范护理

不规范护理操作是引起导管相关性感染的危险因素,穿刺点的维护和导管的固定及专业医护人员的正规培训是有效预防感染的关键,例如手的清洁、无菌手套的正确佩戴、消毒的基本原则、无菌区的保护、对导管的无触摸操作等。实践证明,使用专用的PICC换药包能有效降低PICC感染率[3]。每周PICC导管换药时,使用专用的PICC换药包(包括2个小杯,分别装6个棉球,还有2把镊子、1个弯盘、4块无菌方纱)。采用七步法洗手,用95%无水乙醇将胶布痕迹擦干净。使用无菌手套,用75%乙醇避开PICC穿刺点由内向外消毒3次,再用安尔碘从P1CC穿刺点开始由内向外消毒3次,消毒直径>10cm。用无菌方纱包住肝素帽更换,用10ml注射器抽吸10ml生理盐水采用脉冲+正压方式封管。待安尔碘完全风干后,导管体外部分呈“S”形放置,采用无张力方式贴上3M透气度高的透明敷料,将体外导管严密固定,保证敷料无卷曲和松动,如有潮湿、松脱立即更换。在穿刺点上方贴痊愈妥超薄泡沫敷料,目的是预防和治疗静脉炎。

3.4 健康教育

PICC导管留置有效期约1年时间,但留置过程中可因病人白细胞过低致出血、导管维护欠佳、出汗多敷料松脱、过度拉伸致导管脱出等都会造成导管感染,因此必须对病人进行系统的健康教育。(1)穿刺后用弹力绷带加压止血半小时,穿刺后24 h内减少穿刺侧手臂的屈肘活动,平时应避免用力过度和提过重物品,防止导管移位和脱出,若脱出应立即就医,严禁自行将导管送入。睡眠时避免压迫穿刺肢体,可用软枕垫高。(2)告诉病人做CT和MRI检查时禁止在PICC使用高压注射泵推注造影剂,以免造成导管破裂。(3)告诉病人当剧烈咳嗽、便秘等使胸腔压力增高时,为了避免血液反流引起的导管堵塞,可将置管侧手臂抬高,减少反流,及时冲管。(4)让病人学会观察穿刺点及周围皮肤有无瘙痒、红肿、疼痛、分泌物及导管断裂、漏水等异常情况,如有异常请及时就医。(5)告诉病人注意个人卫生,勤换衣服,保持导管周围皮肤清洁,防止感染[4]。(6)导管留置期间每7d对PICC导管进行1次维护(包括脉冲式封管、更换敷料和肝素帽),若有渗血或出汗较多、敷料卷边应及时更换。

3.5 正确采集细菌培养标本

当可疑CRBSI时,在抗菌药物治疗前,分别自导管和对侧外周静脉留取血标本.而且培养瓶上需注明采血部位[5]。拔除PICC导管时,在无菌操作下留取导管尖端5cm进行导管细菌学培养,以进一步确诊。本组1例遵医嘱在寒战、高热时、抗生素使用前,分别采取PICC导管内、对侧上肢外周血各10ml进行双份血培养,严格无菌操作下采血并及时送检。

【参考文献】

[1]徐丽丽,李丹,侯彩妍等.导管相关性感染危险因素分析及护理措施[J].中华医院感染学杂志,2011,21(19):4043-4045.

[2]谭莲,罗维,李维民.PICC封管技术临床应用进展[J].局解手术学杂志,2012,21(3):316-317.

[3]王小芳,刘丽元.改良换药法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果[J].当代护士,2010(2):99-101.

[4]吴玉梅,徐晶晶,吉承玲等.医护整体干预在防治化疗病人PICC置管常见并发症中的应用[J].全科护理,2012,10(10A): 2631-2632.

[5]邹鹤娟,李光辉.血管内导管相关性感染诊断和处理临床指南:美国感染病学会2009年更新[J].中国感染与化疗杂志,2010, 10(2):82.

论文作者:王国芳

论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期

论文发表时间:2017/1/4

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