广西柳州市工人医院 , 广西柳州 545005
【摘要】随着现代社会中，人们的生活压力、工作压力和学习压力的不断提升，以及电子产品的不断普及与应用。使得人们需要花费太多的时间在“看”上。由于缺乏良好的护眼意识和措施，近视眼已经成为困扰人们最为常见的眼部疾病之一。如今近视眼的治疗已经成为医学上一个重要的研究领域，各位眼科专家都在致力于研究出能有效改善近视眼的技术。其中飞秒激光治疗成为近几年中最为瞩目，也是研究进展最快的治疗技术。飞秒激光技术能在短时间内有效改善患者的视力情况。但由于医学界对该项技术的研究尚未达到成熟的阶段，因此对该项技术可能会产生的远期效果及可能出现的并发症或不良反应仍需要进一步探究。本文主要以飞秒激光为核心，通过对相关文献的研究讨论其在治疗近视眼中应有效果。
【关键词】飞秒激光；近视；治疗技术；应用
Application of femtosecond laser in the treatment of myopia
【Abstract】 With the modern society, people's life stress, work pressure and learning pressure rising, as well as the continuous popularization and application of electronic products. So that people need to spend too much time in the "look" on. Due to the lack of good eye protection awareness and measures, myopia has become a troubled people, one of the most common eye diseases. Today, the treatment of myopia has become an important medical field of study, you ophthalmologists are committed to research to improve the technology of myopia. One of the most popular laser treatment in recent years, is the fastest progress in the treatment of technology. Femtosecond laser technology can effectively improve the patient's vision in a short time. However, because the medical profession of the technology research has not yet reached the stage of maturity, so the technology may have long-term effects and possible complications or adverse reactions still need further study. In this paper, femtosecond laser as the core, through the relevant literature to discuss its treatment of myopia should be effective.
【Key words】 Femtosecond laser; Myopia; Therapy; Application
引言
关于近视眼的治疗，一直是医学界的重要研究主题。近视眼的成因复杂，并且会极度影响患者的生活质量，为患者的生活造成诸多不便。随着人们对外在形象的要求越来越高，以及眼镜矫正方式所造成的诸多不便，都为飞秒激光的应用推广奠定了良好的基础。飞秒激光是近几年得到广泛推广的一种有效治疗近视眼的手术方式。从1973年苏联开创了放射状角膜切开术，近视眼手术治疗方式已经成为近视眼治疗领域中的研究重点[1]。准分子激光角膜表面切削术、准分子激光原位角膜磨镶术逐步成为近视眼手术治疗的主要方式。如今飞秒激光的研究与发展愈渐成熟，将进一步提升相关手术的安全性、治疗效果和适用范围。
1.近视治疗技术简介
近视是指在调节放松的状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，造成患者视物模糊。近视的发病机制主要分为内因为外因。内因主要有遗传因素和发育因素，外因则主要以环境因素为主，也是造成近视的最常见的因素。从事文字工作或需要长期需要近距离工作的人是近视的高发人群。尤其是在青少年学生中，由于需要长时间伏桌看书或写作业，造成内直肌对眼球持续施加压力，形成眼内压升高。长期以往，必然造成睫状肌痉挛或长期处于高度紧张的状态，进而形成近视或假性近视[2]。随着医学上对近视治疗的研究不断深入，治疗近视的方式也开始逐渐多样化，其中最为常见的治疗方式有：
1.1眼镜矫正
眼镜矫正是目前治疗近视最为主要的治疗方式。通过测量患者的近视程度，配置合适的凹透镜，让平行光束能够经过凹透镜分散入眼，将焦点后移落在的视网膜上。配置合适度数的眼镜不仅能够提高视力外，还能够缓解眼部疲劳，预防或矫正弱视或斜视，阻止近视度数的加深。但由于该方式不能从根本上治疗近视眼，只能达到矫正、改善视力的目的。并且会对患者造成一定的不便，影响患者的外在形象。因此不适用高度近视或对形象有较高要求的患者。
1.2手术治疗
目前手术治疗近视的主要有角膜屈光手术、晶状体及人工晶状体手术和巩膜后部加固术。角膜屈光手术能有效改变角膜的曲度进而纠正近视性屈光不正的情况。也是目前最常使用的近视治疗手术方式，其中常见的手术方式有准分子激光原位角膜磨削术、准分子激光角膜切削术、放射性角膜切开术、角膜环放置术、表面角膜移植术、角膜镜片术等。该类手术适用于近视眼已停止发展者，但对于病理性近视眼及其所导致的相关并发症并无治疗效果[3]。
晶状体及人工晶状体手术主要高度近视眼（1200度以上）其角膜较薄的患者。近年来将超声乳化术应用其中并合并使用人工晶状植入术获得良好的效果[4]。也有学者进行晶状体放置前房型或后房型应用其中，在一定程度上提升了患者的屈光矫正效果[5]。由于该类型手术的矫正屈光能力不强，因此临床上的普及率不高。
巩膜后部加固术主要用于病理性近视眼的治疗，通过使用阔筋膜、异体巩膜条带、硬脑膜或硅胶海绵等绕过眼球后极作巩膜后部加固，来达到防治近视眼或减少眼底并发症发生率。
1.3药物治疗
近视的发病机制复杂，所有参与视网膜-RPE-脉络膜-巩膜的激素、递子和生长因子都可能与近视有关。基于这个思想，使用相关因素的药物也应该对近视具备一定的治疗效果。现代医学已经发现，M受体阻断剂对近视具有治疗效果，临床上常用的相关药物有阿托品、消旋山莨菪碱、哌仑西平和托品酰胺[6]。阿托品是所有治疗近视的药物中研究最为透彻的药品。阿托品在19世纪就被应用近视治疗中。该药物主要作用于毒蕈碱受体M1亚型达到阻止近视眼继续发展的目的。但有实验通过动物实验发现，近视眼可能是通过一种费调节机制所导致的[7]。因此可以通过多途径是由阿托品达到阻止实验性近视发展。近年有研究发现，阿托品的浓度越高，治疗近视的效果就越好[8]。哌仑西平早在1991年就被用于近视的治疗中。但隋鑫和李雪发现，将哌仑西平注射进结膜后会会出现轻度的瞳孔散大[9]。其原因是由于哌仑西平并不是通过抑制调节睫状肌而发挥治疗效果，而是通过阻断巩膜与M4受体，抑制葡萄糖胺聚糖的降解和巩膜厚度的增大而达到治疗近视的目的[10.11]。但如此也会组织玻璃体腔的增大，抑制眼轴的增长，导致瞳孔轻度散大情况的出现，但并不会对角膜曲率造成影响。而其他药物在使用时，虽然都具有一定的治疗近视效果，但或多或少都会出现不良反应。由于患者需要长期服药且治疗效果有限，因此局限了其在临床治疗中的应用。
2.飞秒激光技术的概况
飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光。飞秒激光具有三个特点[12.13]：即持续时间非常短，仅仅只有几个飞秒，是目前人类在实验室内所能获得的最短脉冲；飞秒激光具有非常理想的瞬时功率，在瞬间可达到百万亿瓦；飞秒激光的聚焦空间非常小，比头发直径还要小，能有效保证聚焦的准确性。目前，飞秒激光手术在医学中得到广泛的应用，其中以治疗近视最为常见。飞秒激光的出现意味着人类已经实现对原子和电子层面超快运动过程的技术运用，并获得良好的应用效果[14]。由于飞秒激光具备快速和高分辨率的特点，在临床医学中的病变早期诊断、成像与生物活体检查在外科医疗中都有着不可替代的作用[15.16]。
将飞秒激光应用治疗近视的手术中，能大大提升手术治疗的效果与安全性。杜献芳、刘洛如等研究发现，相对于机械性角膜板层刀，飞秒激光制作角膜瓣的精确度是其三倍，因角膜瓣所引起的并发症发生率是其万分之一[17]。在制作角膜瓣时，飞秒激光所使用的吸引环负压也是大大低于机械性角膜板层刀。如此能有效控制角膜瓣制作的厚度、曲率，最大限度保证了手术的安全性与手术质量。
飞秒激光用于治疗近视技术主要分为两个步骤：制作角膜瓣和进行角膜基质层切削。目前应用飞秒激光的设备也主要准分子激光技术为主。。需要注意的是，准分子激光与飞秒激光并不是同一种光波，因此本文不对准分子激光技术进行讨论。YS Byun等详细介绍了飞秒激光结合准分子激光技术是先用飞秒激光完成角膜的制作，然后再用准分子激光进行角膜切削[18]。但在手术过程中会出现焦糊味，这是由于准分子激光是用“消融”的方式完成角膜的切削。而飞秒机关在其中的应用程度并不大，因此该手术也被称为是“半飞秒”技术[19]。
将飞秒激光应用在医学临床手术中，具有以下优点：（1）能大大降低手术的风险，提升手术的安全性。以近视手术治疗为例，如果传统的板层刀在应用时出现负压环松脱等意外，将会导致角膜瓣制作的失败。患者需要三个月后再次进行手术，如此很容易对患者和医生造成心理压力，影响手术质量。而飞秒激光如果出现此类意外，只需要再次带上负压环即可。（2）手术复位的准确性更高。板层刀在进行角膜瓣的切削是呈水平方向的，但由于眼球的表面是一个球体，因此所做的角膜瓣呈“杯盖”型的，不能与球体建立良好的固定性。飞秒激光能很好的解决这一问题，所制作的角膜瓣能轻松咬合复位，具备理想的牢固性和准确性。（3）能有效避免感染。飞秒激光是一种光波，角膜不需要再与板层刀接触，从根本上解决了手术感染的问题。（4）术后视觉质量更好。飞秒激光能够准确的打开眼部组织分子链，更加完美的提升角膜瓣的制作质量，为患者提供了更好的视觉质量。（5）手术精确度更高。由于飞秒激光的聚焦空间区域比头发直径还小，因此具备良好的准确性。其准确度是板层刀的100倍，也有效保证了手术的安全性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（6）消除了角膜曲度对手术质量的影响，角膜曲度一直是影响近视手术治疗的重要因素。有10%的高度近视患者由于角膜太薄，根本不能进行传统机械板层刀准分子激光手术[20]。
3.飞秒激光治疗近视技术的概况
3.1飞秒激光近视手术
飞秒激光近视技术（myopia surgery by Femtosecond laser ）是一种利用飞秒激光治疗近视的技术。飞秒激光手术的原理主要是光传输原理和光爆破原理。光传输原理是通过调节激光聚焦的深度，让飞秒激光机能够按照医生所设定的各项参数传输激光脉冲，实现在角膜上各种靶向切削。因此医生需要在手术前将患者的资料输入电脑，主要包括激光聚焦的深度、角膜的直径、蒂的大小和宽度和激光切削的能量等。飞秒激光具有准确定向性和定位性，如此能有效保证保证角膜的切削效果。光爆破原理是通过电脑控制光学传输系统产生成千上万的激光脉冲。这些激光脉冲能够形成等宽度和间距的篱笆墙式的光栅，在同一个水平面聚焦形成光爆破。每一个脉冲的光爆破能产生一个微离子，每个微离子能蒸发大约1微米的角膜组织并产生扩展的水泡和CO2气泡，继而实现角膜组织的分离。
飞秒激光治疗近视技术并不是适用于所有的近视患者。患者必须在18~45岁，并且没有严重的眼部疾病。飞秒激光技术对患者的角膜厚度有一定要求。如果患者的角膜低于450微米，是不能适用于该手术的。飞秒激光手术具备理想的安全性与治疗效果，能在30秒内完成角膜瓣的制作，并且不会对周边的角膜组织造成损伤。手术后，患者能够获得趋近完美的视觉体验，保证了视觉质量。由于飞秒激光能够将角膜瓣制作精度控制在10~15微米以内，在保证手术安全性的同时，也让角膜瓣复位更加准确，消除错位或碎瓣、纽扣瓣的情况。飞秒激光手术是采用专用飞秒激光仪器进行，不需要使用到手术刀。如此从根本上杜绝了医源性感染情况的发生。
在我国飞秒激光手术的应用于研究毕竟仍处于发展阶段，对于飞秒激光手术治疗的远期效果、不良反应及并发症尚不清楚，因此一些研究学者对其治疗效果仍持怀疑态度。黄敬、周凉等发现手术患者可能出现眩光情况，司机等特殊职业的患者要慎重设计手术治疗方案[21]。但X Guo等人认为，部分眼球发育未完全的患者，不能保证手术效果[22]。如果在没有做好术前检查和筛查工作的情况下进行手术很很可能出现视力回退，并且可能会加重出现青光眼、干眼症等并发症的几率。
3.2飞秒激光制作角膜瓣手术
飞秒激光是在1999年被应用于角膜瓣的制作。飞秒激光的脉冲能够达到1053nm，并且不会被透明的角膜组织所吸收，因此在应用时会形成自由电子和离子所组成的等离子体。等离子体在达到一定温度后会以冲击波的形式形成空泡，并会分解成二氧化碳、水和氮气被角膜组织吸收，完全不会损伤到正常的角膜组织。唐平和王康宏等曾探究过飞秒激光角膜瓣制作的效果，并对患者进行了为期三个月的随访[23]。结果显示，96.6%患者眼睛的眼色素层达到1.0以上，99.1%达到0.6以上。但角膜瓣与周边发生继发性纤维化的反应也更加明显。在飞秒激光制作角膜瓣手术中，其应用的负压吸引环低于40mmHg，远远低于微型角膜刀的负压吸引环。负压过高，会提升术后早期视网膜神经纤维层厚度变薄或横截面积减少几率的发生，并且缓解由于眼压过高所导致的各项并发症，如前房气泡、球结膜下出血[24]。
3.3全程飞秒激光屈光手术
全程飞秒激光屈光手术（RELEX SMILE）是一种只采用飞秒激光矫正屈光不正的手术。该手术不需要再制作角膜瓣，这将进一步扩大手术的适应症患者，也意味着将为患者提供更为先进、舒适、安全的治疗效果。在全程飞秒激光屈光手术中，飞秒激光能直接定位于角膜基质，在完成角膜基质内镜片后再将其取出，通过改变角膜的屈光度来实现近视治疗的目的。它不同于传统的飞秒激光治疗近视技术，需要联合准分子激光并完成角膜瓣的制作，才能达到近视治疗的目的。是一种更为先进的治疗近视技术，并在临床应用上得到了良好的效果。全程飞秒激光屈光手术是完全使用全程飞秒激光系统，在角膜相对深的层面切割一个特定直径和弯曲度的界面，完成后再在相对稍浅的角膜层面切削一个直径稍大的特定弯曲度的界面，两个界面周边相交，在夹层中就形成了一个凸透镜形状的角膜薄层组织，用特制的工具把已制作好的夹层组织取出[25]。其原理与准分子激光的切削理论是一样的。
全程飞秒激光屈光手术不仅具有传统飞秒激光手术的优势，由于建立了独特的角膜手术系统，改变了由于各种切削参数和角膜厚度误差对手术质量的影响，进一步提升了手术的安全性与治疗效果。全程飞秒激光技术直接作用于眼球的角膜基质，采用镜面设计的独特方式，消除了对眼睛大小和规格的局限性，同时也避免了在使用负压的过程中引发的眼压升高[26]。全程飞秒激光屈光手术的“无切口”在真正意义上实现了微创手术，最大限度提升了医患手术中的配合度。
全程飞秒激光屈光手术过程主要分为三步：（1）使用VisuMax仪器，一步完成角膜基质透镜和微小角膜切口的制作，微小角膜切口的大小能保证在2~4mm之间。（2）由于不再需要使用飞秒激光技术进行角膜瓣的制作，也不需要破坏切掉角膜周围的神经。因此也不会对角膜周围的神经造成生物力学和病理的损伤，进一步提升了飞秒激光治疗近视技术的手术质量。（3）取出基质透镜后，也就完成了对角膜屈光力的精确重塑。
结论
眼球是人体中最为复杂的机体组织之一，也是人体感知外界最为重要的器官之一。随着全球近视人数的不断提升，医学对于治疗近视的相关研究也重未停止。飞秒激光技术的出现与其在医学上的应用，将治疗近视引进了另一个时代。治疗近视技术的安全性、精度性和效果质量都发生了质的的飞跃，不仅实现了对近视的“无创”治疗，并且能为患者提供一个舒适、安全、先进的治疗技术。尽管飞秒激光技术在治疗近视方面具备良好的优势，并逐渐成为治疗近视的主要手术方式，但医护人员为保证手术治疗效果应严格做好手术适应症的筛查工作，最大限度降低飞秒激光治疗近视技术之外的原因对手术疗效造成的负性影响。
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论文作者:袁牧之
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/22
标签：角膜论文; 激光论文; 手术论文; 近视论文; 患者论文; 技术论文; 近视眼论文; 《医师在线》2016年12月上第23期论文;