湖南省永兴县人民医院 湖南永兴 423300
摘要：目的：总结第一肋骨臂丛神经阻滞麻醉施行上肢手术的经验。方法：分析进年来采用第一肋骨臂丛神经阻滞麻醉与传统臂丛神经阻滞麻醉施行肩部、锁骨、上肢、上臂、前臂不同部位的手术。比较分析：比较穿刺部位定位，起效时间，维持时间，镇痛效果，及并发症发生的情况。结果：第一肋骨臂丛神经阻滞，起效时间快，麻醉效果满意，肌松完全，麻醉持续时间长且并发症少而短暂，操作易于掌握。传统臂丛神经阻滞麻醉效果差，肌松不完全，麻醉持续时间短且并发症多且操作难掌握。结论；第一肋骨臂丛神经阻滞麻醉适应症广，效果满意，完全能满足肩部、及上肢各部位的大小手术，可反复穿刺，操作易于掌握，经济又安全，值得推广。
关键词：传统臂丛神经阻滞；第一肋骨臂丛阻滞麻醉；罗派卡因
临床中上肢创伤是外科常见疾病，上肢手术占有较高比例，故选择一种操作简单、易于掌握、麻醉效果好，过程既安全平稳又经济的麻醉方法尤为关键。自2008年进修以来到2014年来，采用第一肋骨臂丛神经阻滞麻醉代替传统臂丛神经阻滞麻醉行肩部及锁骨，上肢、上臂、前臂、尺桡侧以及手部等手术，临床麻醉效果很满意，取进两年上肢各部位手术病人报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择90例上肢各部位手术病人，其中急诊28例，饱胃病人15例，美国麻醉学医师协会（ASA）分级I～ Ⅲ级，其中男63例，女62例；年龄5～86岁；其中肺部感染病人5例，体重18～90 kg，平均（60+8）kg。左侧手术35例，右侧手术55例，尺、桡骨骨折25例，肱骨干骨折20例，锁骨骨折20例，肩锁关节骨折6例，尺骨鹰嘴骨折6例，肌腱损伤5例，上肢截肢2例，指骨骨折手术5例，根据手术部位和患者胖瘦程度随机分A-B两组。A组为传统臂丛经神滞麻醉，并根据手术部位选择阻滞方法，瘦者选择肌间沟法和腋路法，肌间沟法常用。B组均采用第一肋骨臂丛神经阻滞麻醉。
2 操作方法
2.1 肌间沟法，患者取仰卧位，头偏向对侧，手臂放于躯体两侧，使肩下垂，患者抬头显露胸锁乳突肌的锁骨头，在其后缘外滑动，越过后缘下方的一条小肌肉（前斜角肌），其后外侧的凹陷即肌间沟。肌间沟呈上尖下宽的三角形，用手指重压此沟，同侧上肢可出现麻木或异感，亦可沿沟往下摸有锁骨下动脉搏动则正确。自环状软骨作一水平线与肌间沟交点作为穿刺点，用7号针头与皮肤呈垂直进针，刺破前筋膜时有突破感，然后针向内向脚方向再进针约0．3～0．5 cm，患者常有异感，一般进针1．5 cm，牢牢固定针尾，接注射器回抽无血或脑脊液、无负压、无气体后，成人给注入局麻药25～30 mL，手术中根据患者年龄、体重、体质等情况增减给药量，小儿酌减约15～20 mL。临床中局麻药采用利多，罗派卡因的混合液（0.894%的罗派卡因20毫升加2%的利多卡因10毫升共30毫升）。
2.2 腋路法患者取仰卧位，头偏向对侧，患臂外展9O度，屈肘90度，前臂外旋，手臂贴床，呈“敬礼”状，腋窝备皮，视诊到腋动脉搏动点，取腋动脉波动最高点，用左手指按住搏动点，右手持7号针头在腋动脉搏动最高点进行腋路臂丛神经阻.遇破膜样落空感或患者出现异感或针头随动脉摆动认为穿刺成功，回抽无血液后注局麻药30～35mL，（0.894%的罗派卡因20毫升加2%的利多卡因10稀释至35至40mL）此法适用于前臂及尺侧的手术。
2.3 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。
2.4 第一肋骨臂丛神经阻滞，患者头偏向对侧选肌间沟底部（肩胛舌骨肌），穿刺针与皮肤呈75度角根据胖瘦程度向同侧足跟方向进针约2厘米，压紧皮皮肤向同侧足跟方的下外侧方向即腋窝方向，碰到第一肋涩涩的感觉，回抽无负压、无气体、无血后注药30mL，临床中局麻药采用利多，罗派卡因的混合液，成人给予（0.894%的罗派卡因20毫升加2%的利多卡因10毫升共30毫升），麻醉根据患者年龄、体重、体质等情况增减给药量，小儿酌减约15～20 mL。
3 统计学分析
运用SPSS13.0统计学软件包进行数据处理，计量资料用±s表示，比较采用t检验，计数资料采用x2检验。以P<0.05为有显著性差异。
4 结果
4.1 一般情况 两组间年龄、身高、体重、ASA分级及无创血压、呼吸、心率、SPO2，差异均无统计学意义（P>0.05）。
4.2 两组起效时间、镇痛效果，维持时间.镇痛效果比较VAS评分，镇痛效果：0～3分为满意，4～5分为基本满意，6～10分为不满意，见表1
5 讨论
5.1 臂丛神经从解剖来看由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成，上列神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成干束，继续下行到达第一肋骨平面时走行于锁骨下动脉的外侧，再下行达腋窝顶。
5.2 臂丛神经由C1 一T 1脊神经前支构成，被椎前筋膜及其延续的筋膜包绕处于上下相通的筋膜鞘中，从理论上讲，只要将药物注入鞘内，有足够的容量和有效药物浓度就能阻滞臂丛神经前后根运动和感觉神经纤维各神经干及其分支所支配的区域，但肌间沟法臂丛神定位处臂丛神经丛还未汇集成干，神经丛较分散，所以阻滞常不完全，尤其是尺侧效果欠佳。臂丛神经三大干均位于第一肋表面，因此第一肋臂丛神经阻滞效果更好更适用于临床应用。
5.3 从定位情况看传统臂丛神经阻滞具有选择性，肌间沟阻滞要达到完善的阻滞效果，定位要很准，颈部脂肪应少，肌间沟解剖标志需清楚，穿刺时需寻找异感，才能获得较好的麻醉效果。正确定位对于颈长且偏瘦的患者较容易，穿刺点选高常可出现肩关节以下麻醉不完善，而穿刺点低常可出现肩关节以上区域麻醉效果差。腋路法定位难且效果局限。对于颈粗短、肥胖患者因体表标志模糊定位不清，肩部，尺侧，手部长时间手术都可选择第一肋臂丛阻滞阻滞麻醉，定位容易，较固定，无需寻找异感，效果好。
6 并发症情况及防治
6.1 肌间沟阻滞进针较深可累及喉返神经致声音嘶哑、憋气，偏后则容易损伤椎动脉或误入硬膜外腔及蛛网膜下腔，，麻醉后要加强循环和呼吸管理，防止心动过缓、血压下降和呼吸肌麻痹，必要时可气管插管，心跳骤停立即行心肺复苏，进针后注药前应反复回抽，分次注药而有时进针偏浅或局麻药用量不足，往往肩部出现麻醉不全，穿刺部位血肿，及时采取压迫止血，数分钟后彻底止血即可避免出现血肿，神经损伤的发生率为1％～2％，可能是由于机械创伤、神经缺血和药物的毒性，多为短暂的神经功能障碍（持续时间小于3个月）。
6.2 腋路臂丛神经阻滞麻醉因穿刺点远离肺和脊髓成为首选且是最为安全的。但很易误入血管，易引起局麻药中毒，要严格控制局麻药量，轻微局麻药物中毒无需处理，重者需镇静，对症，支持治疗，必要时行气管插管，心跳骤停止行心肺复苏。
6.3 第一肋臂丛神经阻滞麻醉，并发症少，一般有眩晕属轻微局麻药物中毒，此法采用罗派卡因稀释液中毒轻微，麻醉效果弥散作用快，局麻药物中毒为所有臂丛神经阻滞麻醉的并发症。反复穿刺易损伤肺尖导致气胸发生，若发生气胸，需要及时吸氧，阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊，气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸O2，待其自然恢复，若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用胸腔闭式引流术。穿刺向同侧足跟方的下外侧方向即腋窝方向一般较安全。
7 总结
7.1罗派卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度时感觉—运动阻滞分离程度高，即使发生局麻药中毒，症状表现较轻，易抢救.
7.2传统臂丛神经麻醉与第一肋臂丛神经阻滞麻醉比较，第二种臂丛阻滞麻醉，镇痛效果好，并发症少而短暂，患者安全，术中好监测，穿刺方法易掌握，适应范围广，对上肢肩部、上肢各部位的大小手术都能满足，可反复穿刺，无耗材，费用少，患者乐于接受。
7.3 上肢手术多为急诊手术，且饱腹者多，若患者术中能保持清醒，将减呕吐、误吸而降低麻醉风险，总之，第一肋臂丛神经阻滞对上肢及肩部手术具有麻醉效果好，作用强，并发症少，费用低，等优点，非常适合基层医院推广使用。
参考文献：
[1]三种不同臂丛神经阻滞方法麻醉效果评价杨天涛（山西省汾西矿业总医院，山西介休032000）
[2]临床麻醉学杂志，2005，21（11）：795—797．
[3]麻醉解剖学EM．2版．北京：人民卫生出版社，2005：48．E2]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学EM]．3版．北京：人民卫生出版社，2010：1 060．
论文作者:曹美英
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/10/29
标签：神经论文; 上肢论文; 局麻论文; 手术论文; 效果论文; 患者论文; 肋骨论文; 《健康世界》2015年6期论文;