【摘要】恶性肿瘤严重危害人类健康，甚至导致死亡，是当今医学界面临的重大问题之一。疼痛是恶性肿瘤患者最常见、最难忍受的症状之一。但却由于疼痛用药的不积极、患者的抵触心理，以致患者疼痛不能得到及时有效的缓解。因此，护士正确按照三阶梯药物治疗方案，及时给患者提供止痛药物，根据不同的病情采取相应的护理措施尤为重要，以达到理想的止痛效果，提高患者的生活质量。
【关键词】恶性肿瘤；疼痛；用药；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）14-0001-02
近年来，恶性肿瘤发病率逐年升高，严重威胁人类健康，甚至导致病人死亡。疼痛是恶性肿瘤患者的一个主要症状[1]，约有30%～50%的患者有不同程度的疼痛[2]体验，恶性肿瘤患者有疼痛发作的比例高达70%～80%，约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解[3]。为此，减轻癌症患者的疼痛．提高生存质量是医护人员共同关注的。医疗实践证明使用药物止痛可使90%以上的癌症患者疼痛得到缓解[1]，正确使用止痛药物是提高恶性肿瘤患者生命质量的重要方面，也越来越被重视和关注。
1.疼痛的定义
国际疼痛协会(ISAP)1979给疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤[5]。
2.影响恶性肿瘤疼痛控制的因素
2.1 止痛用药不积极
许多医务人员在患者提出疼痛存在或要求镇痛时，才给予处理。对疼痛的评估缺乏主动性，评估时也缺乏准确性，对各种癌症病人的评估存在差异[6]，往往认为疼痛评分是评估患者的唯一标准，而忽略从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。麻醉药物是控制恶性肿瘤疼痛的主要药物，护士对麻醉止痛药物的药理机制缺乏了解，虽然已证实阿片类药物用于恶性肿瘤患者的止痛治疗导致成瘾的发生率小于1%，其引起呼吸抑制的发生率也很低，但是在临床实践中，护士仍担心用药次数过多会引起成瘾，而且用药时间越久越担心成瘾，于是护士尽量拖延给药时间或不给药而阻碍了有效的疼痛控制。黄晓蕾对27省市的126名护士调查结果显示，36%的护士不能正确写出三阶梯止痛的定义，99%不能正确写出三阶梯止痛的内容。同样在处理癌痛上也存在着患者不能及时得到有效的药物止痛等问题。郑莹等[7]调查表明，在接受恶性肿瘤疼痛治疗的患者中疼痛持续1个月以上才得到治疗的患者占24.49%，且有8.7%的医生在患者服用药物无法达到止痛效果时，不采用任何措施。因此，临床上应加强医务人员恶性肿瘤疼痛知识的教育和宣传，以便患者能够得到及时有效的止痛治疗。
2.2 患者存在抵触心理
抵触心理，主要是患者因为担心药物成瘾、过量及副作用而不愿应用止痛药[8]，便不如实报告疼痛。不论麻醉药剂量多大，在用麻醉药止痛的病人中，成瘾的发生只是少数，多数病人疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也是可以治疗的[9]。许怀麟等[10]的调查表明24%的患者有意隐瞒病情,主要表现在患者陈述病情时隐去疼痛的病史或降低疼痛的等级。这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导，从而成为治疗不充分的另一个重要的原因。
还有部分晚期癌痛的患者，他们认为开始使用药物镇痛就表示离死亡越来越近，所以害怕面对和接受这样的现实，也拒绝使用麻醉镇痛药物。正因为大多数患者不明白疼痛是可以控制的，而其家属则力劝患者要战胜和克服疼痛，加之患者不愿麻烦医护人员，这些都是获得有效控制疼痛的障碍。
以上这些因素使得患者在治疗过程中对止痛药物存在抵触心理，并严重影响着患者的情绪。情绪可以改变病人对疼痛的反应，积极的情绪可以减轻疼痛，消极的情绪可使疼痛加剧[11]。如恐惧、焦虑、悲伤、失望等消极情绪常使疼痛加剧，而疼痛加剧又会使情绪进一步恶化，形成恶性循环。反之，愉快和信心常可减轻病人的疼痛感受。
3.恶性肿瘤疼痛的用药治疗
恶性肿瘤患者疼痛的治疗和护理方法提倡以三阶梯药物治疗为主，辅助其他的方法。
在临床上，药物是癌痛的主要治疗方法。在药物治疗之前，护士应像测量体温、脉搏、呼吸、血压一样，去评估患者的疼痛并予以记录，同时提供适当的止痛措施，并纳入整体护理计划之中全面、准确、及时把评估疼痛的时间、程度、部位、性质、持续时间、疼痛治疗史等[12]。根据评估结果，遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物。
3.1 药物止痛
药物方法止痛是最有效的方法，也是临床上常用的方法[13]。WHO提出的三阶梯药物治疗方案[1]是目前世界公认的一套简单有效、可合理安排的治疗方法。所谓三阶梯止痛法就是在对癌症的性质和原因做出正确的评估后，根据患者疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛剂[15]，在止痛药选用过程中应由弱到强，逐渐增加。第一步用非鸦片类药物(如阿斯匹林)，第二步用常规非鸦片类药物不能止痛时，应加入弱鸦片类药物(如可待因等)，第三步当以复合用药仍不能解除疼痛时，对中度到剧烈疼痛使用强鸦片类药物(如吗啡、杜冷丁)。使用现有的方法可使80%～85%的恶性肿瘤患者完全无痛。但在使用过程中应警惕过早过量使用止痛药物，易使患者成瘾或产生耐药性，因此对病程较长或较轻的患者一般不用或少用[16]。
3.2 止痛泵或患者自控镇痛(PCA)
对于持续剧烈疼痛用肌注止痛药不能缓解疼痛的临终患者，可安置静脉镇痛泵或PCA持续给镇痛药，使疼痛降至最低程度，它也是控制恶性肿瘤患者顽固性疼痛的有效、安全的方法[17]，目前在国内外已得到广泛的应用。李红等[18]对24例恶性肿瘤患者使用镇痛泵后未出现精神症状及呼吸抑制等严重副作用，无一例因不能耐受毒副反应而终止治疗。周晓欢等[19]对1例恶性肿瘤患者使用镇痛泵后发现镇痛泵不但是有效安全的，它的镇痛效果也比较理想，大大提高了患者的生活质量，并使得患者的生命得到了延续。
4.恶性肿瘤疼痛用药的护理
4.1 积极采取用药止痛措施
全面的疼痛评估应从患者的主诉、生理、行为方面综合评估。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为疼痛是一种主观感觉，疼痛的部位、性质、强度、持续时间、缓解方法等资料主要从患者的主诉获取,所以要认真听取患者对疼痛的描述，相信患者，并充分考虑患者的个体差异，同时仔细观察患者的形体表现，如面部表情、肢体姿态、被迫体位等，患者疼痛部位可能不止一个，护士要尽可能的问到每一个疼痛部位。如果不问，那些稍轻度的疼痛部位很可能被患者忽视[20]。护士只有掌握评估技能，才能准确地评估疼痛，及时为患者止痛，以提高患者生活质量。
护士要学会区分麻醉止痛药物成瘾性、依赖性、耐药性的差别，分清麻醉止痛药物的性质后才能正确选择药物，根据不同的病情采取相应的护理措施[21]，以达到理想的止痛效果。生理依赖性和耐药性不妨碍止痛药物的继续使用，也不会成瘾[22]。精神依赖性是止痛药物成瘾，主要表现为肿瘤疼痛患者渴望用药和想尽办法获得药物。改变传统以患者耐受为主，延长给药间隔，减少药量，防止药物成瘾的观念，按时给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制。高艳玲[23]在对65例恶性肿瘤患者调查发现，护士对患者进行止痛药物护理教育后，那些害怕药物成瘾者主动要求用药，使90%的肿瘤患者得到缓解，75%以上恶性肿瘤患者得到缓解，并提高了患者的生活质量。
同时要严密观察患者用药后的反应，并给予及时的帮助，常见的副反应有便秘，恶心、呕吐和呼吸抑制。在用药过程中可以鼓励患者多喝水、水果蔬菜，增加患者肠蠕动。在采用这些方法的同时，每天预防性地服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂[24]；呕吐后及时协助患者漱口并更换污染的被服，保持其舒适，症状严重时给予止吐药物[25]；当患者应用止痛药后清醒状态下呼吸＜8次／分或呼吸减弱时应减少止痛药的用量，紧急时用纳洛酮0.4mg+10ml盐水静脉推注后症状缓解恢复自主呼吸[26]。
4.2 熟练掌握止痛用药方案
疼痛教育应列入护士的继续教育项目，使护士不断更新知识，掌握疼痛护理的有关知识和技能。同时应加强对临床护理专家的培养，使他们在疼痛护理专业领域发挥重要作用[27]。NCCN提供了一套治疗癌痛的规范样式，指出癌症疼痛定时给药比按需给药更加有镇痛效果，定时给药能够维持止痛药的治疗所需的血药浓度水平，而按需给药则会使患者频繁出现疼痛不缓解及疼痛突发加剧的情况。给药护理护士必须熟练掌握三阶梯止痛方案的基本原理和麻醉镇痛药物的药理特性[28]，掌握药物止痛的实施原则。三阶梯止痛的基本原则：①口服给药，止痛药最好的给药途径是口服给药；②按时给药，即按照规定的间隔时间给药；按阶梯给药，止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强；③用药个体化，根据个体对麻醉药品的敏感度选择合适的剂量；④注意细节，使用止痛药时要注意观察其副反应。在患者不能口服时，可选择直肠或透皮给药途径，或进一步考虑静脉、肌内、皮下注射或PCA、椎管内(蛛网膜下腔、硬膜外腔)镇痛等途径。患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大，对应用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其反应，既要使患者能够获得最佳疗效，又要使药物副作用降到最低。护士应改变传统以患者耐受为主，延长给药间隔，减少药量，防止药物成瘾的观念，按时给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制。
5.小结
药物治疗能够有效减轻病人的疼痛，对恶性肿瘤疼痛患者进行疼痛护理后不仅能使恶性肿瘤疼痛患者在有限的生命时间内得到亲情、友情、温情，而且明显地提高了止痛率，改善了患者的生活质量。因此护理人员应该从心理、生理上给患者以支持、护理，系统全面地评估、记录疼痛，改变自身的观点，学习新知识，采取更有效的镇痛措施，提高恶性肿瘤患者的生活质量。
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论文作者:许琴
论文发表刊物:《心理医生》2016年14期
论文发表时间:2016/9/27
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