朱立营1 陈伟刚1 胡 欣1马 佳1 李佳茵1 张 丹1 朱立方2
1齐齐哈尔市第一医院耳鼻咽喉科 黑龙江齐齐哈尔 161000；2大连瓦房店市妇婴医院放射科 大连瓦房店 116300
【摘 要】目的：通过对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）患者行硬腭截短加改良悬雍垂腭咽成形术（Uvu-lopalalophanyngoplasty，H-UPPP）治疗，术前和术后一年行多导睡眠监测，探讨此术式治疗OSAHS的疗效。方法：经多导睡眠图（polysomnography，PSG）确诊为OSAHS的病人338例，经电子鼻咽喉镜检查及X线头影测量，明确有骨性鼻咽腔狭窄的患者56例，此56病例均采用硬腭截短+H-UPPP手术治疗，术后随访一年，并于术后一年再行PSG监测，计算术后一年AHI和最低SaO2较术前的缓解率，按照该缓解率判定手术疗效（治愈、显效、有效或无效）。结果：患者术后一年的AHI明显低于术前（P<0.001），最低SaO2明显高于术前（P<0.001）。结论：硬腭截短+H-UPPP是临床治疗骨性鼻咽腔狭窄的OSAHS的有效手段，但手术适应症的选择十分重要。
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；硬腭截短；悬雍垂腭咽成形术；多导睡眠图；
【中图分类号】S821.62+5【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-264-02
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种发病率很高并可影响多器官系统功能的潜在致死性疾病。表现为睡眠时打鼾和反复发作的呼吸暂停、低氧血症和高碳酸血症，严重者可导致全身各脏器的功能损害。少数重症患者可发生夜间睡眠猝死，严重危害人民的健康水平，现已引起学者及临床工作者的广泛关注。其发病与患者肥胖，口咽部软组织肥厚及上气道解剖结构异常等密切相关，悬雍垂腭咽成形术（Uvu-lopalalophanyngoplasty，UPPP）可以解除口咽部狭窄的问题，但许多患者存在舌根后气道狭窄情况，此部分患者行舌根悬吊辅以舌根等离子射频消融治疗，效果较好，但仍有部分患者存在骨性鼻咽腔狭窄，单纯行H-UPPP手术或辅以舌根部位手术治疗效果仍不理想，为此，我们对这部分患者行H-UPPP手术同时行硬腭截短术，达到了良好效果。我科目前已完成此类手术67例，其中56例随访达6个月，11例失访，现报道如下：
1临床资料和方法
1.1研究对象
经多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的患者338例，其中男256例，女72例，男女比例8.5：1，年龄21-64岁，平均年龄38.56岁。所有病人均有不同程度的肥胖、多平面狭窄及阻塞，所有患者均行上气道电子鼻咽喉镜检查，注意选取存在明显腭咽部狭窄的患者。然后再对此部分患者行X线头影测量，其中存在骨性鼻咽腔狭窄患者82例。手术治疗153例，单纯行H-UPPP手术治疗30例，行H-UPPP手术+舌根悬吊舌根消融患者67例，行H-UPPP手术+硬腭截短术患者56例（26例患者不愿接受此项手术），其中21例患者存在不同程度的舌根肥厚，辅以舌根射频消融治疗。所有手术患者随访一年，其中行硬腭截短+H-UPPP患者均在术后一年免费行多导睡眠监测复查。
1.2治疗方法
全部56例病人均采用H-UPPP+硬腭截短术手术[1]治疗，全部患者采用经鼻插管全麻。手术分别于悬雍垂两侧行倒”U”形切口切开软腭口腔面粘膜，切除咽侧壁与软腭交接处多余部分粘膜，保留悬雍垂粘膜及肌肉。然后行硬腭截短软腭前移术，于软硬腭交界处向软腭方向约5毫米处作切口起，向前至距离牙龈约10毫米处，延长切口至对侧相同部位止；”U”形切口黏骨膜深达硬腭骨质，沿切口向软腭方向分离黏骨膜瓣达软硬腭交界处软腭侧5毫米，沿硬腭后缘切断腭腱膜，用咬骨钳咬除暴露硬腭后缘骨质1厘米左右，咬除骨质的大小按软腭前移的距离而定，于硬腭骨面边缘2mm处行电钻打孔，将腭腱膜缝合于此处，使软腭前移，复位黏骨膜瓣，去除多余部分，对位缝合，该手术通过气道骨性支架的移位带动软组织前移，扩大了腭后间隙气道。
1.3疗效判定
全部病例术后随访均在1年以上。并于术后1年再次进行PSG监测，记录术后1年时的AHI及最低SaO2。按照AHI及最低SaO2的术后缓解率评定UPPP的疗效，根据中华耳鼻咽喉科学会标准（2002年4月，杭州）[2]，UPPP治疗OSAHS的疗效分为治愈、显效、有效和无效：①治愈：打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状基本消失，PSG监测AHI<5，最低SaO2>90%。②显效：上述症状明显减轻，PSG监测AHI<20和SaO2下降50%以上；③有效：症状减轻，PSG监测AHI下降≥25%；④无效：症状无明显变化，PSG监测AHI下降<25%。
1.4资料分析及统计学处理
应用SPSS17.0统计软件在计算机上进行统计分析，计量资料以均数±标准差描述，采用t检验，P＜0.01为差异具有统计学意义。
2结果
2.1硬腭截短+H-UPPP治疗OSAHS的效果
所有患者术后随访一年，一年后复查PSG，其中AHI及最低SaO2值的监测结果见表1。术后一年的AHI、ESS评分均值明显低于术前，最低SaO2均值明显高于术前，差异具有显著性（P＜0.01）。即病人在UPPP术后发生呼吸紊乱的次数明显减少，低氧状态明显改善，嗜睡程度减轻，OSAHS患者的临床症状有明显减轻，说明该术式对本组56例患者有显著疗效。
3讨论
由于O SA H S的病因复杂，大部分患者存在多层面狭窄及阻塞，单纯的某一项手术往往难以达到理想的治疗效果。所以临床上从诊断到治疗均应考虑到各种致病因素，联合应用各种治疗手段进行综合治疗，方能达到理想的预期效果。OSAHS治疗的主要目标是减少患者睡眠中呼吸暂停及低通气发作的次数，使血氧饱和度维持在正常水平，从而改善睡眠状况，提高生活质量。虽然经鼻持续正压通气（nasal continuous airway positive pressure，nCPAP）是目前国际上推荐治疗OSAHS一线且有效的治疗方法，但患者对nCPAP的顺应性和依从性仍一直是个问题，很多患者，尤其是年轻患者仍期望通过手术来获得一个较好的治疗。
从本文结果来看，56例O SA H S患者行硬腭截短一改良悬雍垂腭咽成形术后，舌咽矢径、舌咽横径、腭咽矢径、腭咽横径、舌咽最小截面积、腭咽最小截面积均较术前有不同程度的增大，差异具有显著性，同时患者术后一年后的AHI、ESS评分均值明显低于术前，最低SaO2均值明显高于术前，即病人在UPPP术后发生呼吸紊乱的次数明显减少，低氧状态明显改善，嗜睡程度减轻，OSAHS患者的临床症状有明显减轻。本组56例OSAHS患者中术后5例出现口咽出血．2例重返手术室进行止血；其中1例术后2周再发出血，故术后出血应引起临床医护的高度重视，以免发生意外。此类患者除了术中应彻底止血，术后常规送IC U监测外，术后咽周伪膜脱落情况，有无感染等均应引起足够的重视。我们的经验是，术中尽量保留足够的腭舌弓及腭咽弓黏膜，黏膜下缝合减少黏膜缝合张力后，再行修整的腭舌弓及腭咽弓黏膜对位缝合，消灭扁桃体窝内创面，可以大大减少术后感染及出血的几率，因为黏膜的抗感染能力较强，也利于患者早日康复。
自从1981年Fujita等[3]报道采用悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗OSAHS以来，由于OSAHS病情的复杂性，现已经有了一系列的手术方法，传统的U PPP及改良UPPP术将口咽及腭咽平面左右径扩大，同时适当扩展了其前后径，对于扁桃体肥大、咽周粘膜肥厚、腭弓及悬雍垂肥厚低垂、咽侧索肥厚患者，效果尚好，但单纯采用UPPP手术的长期效果并不理想，Woodson[4，5等于1993年创立软腭前移术治疗OSAHS，解决了这一难题。对于存在骨性鼻咽腔狭窄，我们采用硬腭截短+H-UPPP手术治疗，硬腭截短一软腭前移术比单纯硬腭截短术能更有效地扩大腭后间隙前后径：同时使残留软腭长度相对延长，增加了残余软腭僵硬度。术后患者可以获得相对满意的治疗效果。从本组病例中可以看出，联合应用硬腭截短软腭前移加悬雍垂腭咽成形术（或H-UPPP），不仅能提高存在骨性鼻咽腔狭窄患者的显效率，更主要是提高治愈率[6]，即单纯骨性鼻咽腔狭窄的患者有望手术治愈，这与Woodson等的报道相符。
总之，硬腭截短软腭前移联合改良悬雍垂腭咽成形术对于治疗存在骨性鼻咽腔狭窄的OSAHS患者，总体看来疗效是肯定的，但必须综合考虑患者各方面的因素，诸如OSAHS的阻塞平面、轻重程度、有无全身因素等，我们认为，只要能够严格把握手术的适应症，选择有骨性鼻咽腔狭窄的OSAHS患者进行手术治疗，可获得比较满意的疗效。需要注意的是，OSAHS患者仍要强调综合治疗，诸如减肥、无创通气（nCPAP）治疗等。只要应用得当，本术式仍不失为治疗OSAHS的重要手段之一，值得进一步推广与改进。
参考文献：
[1]吴昊，丁小军，周维镕等．硬腭截短软腭前移一悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J]．山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（4）：297—299．
[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会《中华耳鼻咽喉科杂志》编委会．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403—404．
[3]Fujita S，Conway W，Zorick F，et a1．Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome：uvulopalatopharyngoplasty[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，1981，89（6）：923-934．
[4]W oodson BT，To0hm Rj．Transpalatal advancement ph~ynsoplasty fo r o bstru ctive sle ep ap n ea．L aryn go sco pe．1 99 3．10 3：2 6 9-2 7 6
[5]l W oodson BT，R obinson S，Lim H J．Transpalatal ad vancem ent pharyngoplasty ouW om es com pared w ith uvulopalatopharygoplasty．O tolaryngology H ead an d N eck Surg．2005，133．2 1 1-2 17．
[6]韩德民，王军，叶京英，等．腭咽成形术中保留悬雍垂的意义．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：215-218
论文作者:朱立营1,陈伟刚1,胡欣马佳,李佳茵,张丹,朱立方
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：硬腭论文; 患者论文; 悬雍垂论文; 软腭论文; 术后论文; 鼻咽论文; 手术论文; 《系统医学》2016年第2卷第6期论文;