唐立帅 张红银 朱桂荣 李丽 姚宏文
云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院药剂科 云南昆明 650000
摘要：目的：避免差错事故发生，杜绝出门差错率，提高静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）工作质量，保证患者用药安全。方法：统计我院PIVAS 2016年1月—2017年1月差错事故发生的类型、性质，差错发生的环节，原因分析及改进措施，观察评定成效。结果：我院PIVAS 2017年2月—2018年2月差错事故明显下降，出门差错显著降低。结论：通过制定改进防范措施并严格执行，差错事故发生率明显下降，保证患者静脉用药物的安全性。
关键词：PIVAS；差错事故；改进措施
PIVAS工作环节多，配置药品种类多，工作强度大，管理经验、专业综合素质、人员培训等因素，各个环节均有可能发生差错事故，为使我院PIVAS差错事故持续下降，保证患者用药安全，我科室一直对差错事故进行严格的登记统计分析，制定防范整改措施并严格执行。
1.资料与方法
1.1 资料
资料来源于我院PIVAS 2016年1月—2017年1月登记的各类差错事故报告表及分析表，主要由发生差错事故者主动登记，全科室人员监督检查以及检举上报。差错报告表登记内容包括：药品情况、差错发生时间、差错事故经过、差错如何被发现的、导致的后果、引发差错责任人、相关人员、发现者等。差错分析表登记内容包括：问题调查情况、差错事故总结、原因分析、防范措施、措施成效、改进目标等。
1.2 方法
对我院PIVAS 2016年1月—2017年1月差错数据进行分析统计、分类汇总，差错类型按差错发生的环节可分为：审方差错、汇总差错、贴签差错、摆药差错、核对差错、配置差错、成品输液核对差错，分科包装运送差错，退药差错等；按差错性质可分为：PIVAS 内部差错及出门差错。
2. 结果与分析
2.1 统计结果
我院PIVAS 2016年1月—2017年1月共发生差错事故27例，发生率为0.0265‰，按差错发生的环节进行统计分析见表1，按差错性质进行统计分析见2。从表1可看出差错主要集中在汇总差错、摆药差错和分科包装运送差错，所占比例分别为33.3％、11.1％和25.9％。
2.2 差错事故原因分析
2.2.1 审方差错
主要是由于审方药师审方不够细心造成，如：（1）0.9% 氯化钠注射液250 ml + 多烯磷脂酰胆碱注射液 5支。多烯磷脂酰胆碱注射液在 0. 9% 氯化钠注射液中会析出结晶，只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释，严禁用含电解质的溶液稀释[2]；药师未审出是不合理医嘱，配置药师分别在贴签及核对时发现。
2.2.2 汇总差错
主要是在取药时药品繁多，看汇总不仔细，用眼疲劳等因素，如看完药品名称，药品数量看叉到下一行下一个药，结果导致药品数量错误，摆药时数量多出或不够等。
2.2.3 贴签差错
这类差错比较常见，差错总数仅次于摆药差错，主要是由于贴签人员读取标签时没有看全面、习惯性思维、工作重复性大，单调枯燥的工作特点及工作态度不端正等原因引起[3]］，导致把不同品种相同容量或相同品种不同容量的输液贴反，如 5%葡萄糖注射液 250 ml 贴错成0. 9% 氯化钠注射液 250 ml 或5%葡萄糖注射液 500 ml等。
2.2.4 摆药差错
出现摆药差错的原因有以下几种：（1）工作忙于速度，药品数量不看仔细，多摆或少摆；（2）药品厂家或规格不同，不注意区分导致药品摆错；（3）外观相似的不同药品摆错；（4）水针剂与粉针剂摆反等。
2.2.5 核对差错
核对差错是PIVAS关键工作环节的关键质量控制点之一，造成这一环节差错主要是由于工作量大，身体疲惫，眼睛疲劳，注意力不集中，核对不仔细，漏看漏核等造成的。
2.2.6 配置差错
造成配置差错的原因有：（1）贴签差错或摆药差错等未被及时发现导致的配置差错；（2）调配时非整数的药品按整数加入输液袋；（3）不同种类药物未更换注射器；（4）交叉调配、摆放过多药品等未严格遵守操作流程导致的差错。
2.2.7 成品输液核对差错
此类差错主要是之前环节差错未被及时发现而核对环节遗漏核对或核对不仔细而未发现的差错。
2.2.8 分科包装运送差错
这类型差错主要是分科时科室或病区错误被包装，或送错科室或病区，或科室药品数量不对等。
2.2.9 退药差错
退药差错主要是退药医嘱跟实际退药医嘱患者姓名、用药时间、用药频次、所用药品等不一一对应导致的差错。
3 改进措施
3.1规章制度方面
建立健全PIVAS管理规章制度及质量管理细则，建立质量管理控制小组，监督检查，发现问题及时分析总结原因，及时整改落实防范改进措施；完善信息系统，维护药品信息，优化工作流程，加强信息化、自动化建设，强化岗位职责，落实责任制，严格执行差错上报制度[4]。
3.2 员工综合素质方面
加强PIVAS人员业务技能的学习和培训，培养全能型员工，加快岗位轮换，促进技能技术水平的提升，增强责任感，强化风险管理及为患者服务的管理意识，提高人员责任心。
3.3 工作环境方面
改善工作环境，提高员工待遇，激发工作积极性；做好职业防护，减轻工作压力，关心员工身心健康；员工互相帮助，共同成长，加强团队协作精神的培养。
4 结论
加强工作人员药品知识的培训与考核，提高业务技能，提高药师素质，人力资源是静脉用药调配中心最宝贵的资源，保证输液质量，避免药物调配出现差错，是每一位参与医疗工作的人员必须注意的事情[5]，如果员工的基础知识不牢固，没有系统专业知识的培训及考核，不跟进药品知识的更新，是很难胜任岗位工作的，工作时也难免发生差错事故。有效控制静脉药物配置过程中出现的各种不安全因素，是医院安全管理保障患者生命健康的必要条件和客观要求[6]。减少差错事故、防患于未然则是PIVAS工作的重中之重。
参考文献：
[1]CHEN WQ，ZHENG RS，BAADE PD，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.
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[4]米文杰，陈迹. 静脉用药集中调配基础知识问答[M].北京：人民卫生出版社，2016.268-269.
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[6]米文杰． 静脉药物配置中心对临床医疗质量的提升作用［J］． 解放军护理杂志，2007，24（1）：68 － 69．
作者简介：唐立帅（1988-12），男，汉族，云南楚雄，学历：专科，药师，研究方向：药学.
论文作者:唐立帅,张红银,朱桂荣,李丽,姚宏文
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/16
标签：差错论文; 事故论文; 药品论文; 工作论文; 注射液论文; 静脉论文; 发生论文; 《健康世界》2018年18期论文;