梁平 陈宏
【摘 要】 目的 研究妊娠梅毒相关的先天性梅毒（CS）危险因素，为预防和控制母-婴梅毒传播提供依据。方法 回顾完成随访妊娠合并梅毒的孕妇138例，分娩正常儿124例为对照组，分娩CS儿14例进入病例组，运用多重线性回归分析孕妇相关CS的危险因素。结果 孕妇年龄大、保健周数长、新生儿体重大均是保护性因素，新生儿亲生父母的TRUST滴度是致病危险因素，而且生父的TRUST滴度作用大于生母TRUST滴度的作用。结论 新生儿生父母的TRUST滴度与CS高度相关，新生儿生父的预警作用比生母大，他们的血清学筛查在CS的防控中的意义非常重要。
【关键词】 妊娠； 先天性； 梅毒； 危险因素
Multiple linear regression analysis congenital syphilis related risk factors. LIANG-ping，CHEN-hong. Department of Dermatology, Dongguan Kanghua Hospital, Guangdong Dongguan 523080, China
【Abstract】 Objective Studying pregnant syphilis related to congenital syphilis risk factors, to offer evidences to prevent and control mother-to-child syphilis transmission. Methods Completed follow up 138 pregnant woman infected with syphilis were reviewed, 124 woman delivered normal baby were control group, 14 woman delivered congenital syphilis baby were case group. Multiple linear regression analysis was applied to study pregnant syphilis related to congenital syphilis risk factors. Results Pregnant woman’s elder age, longer antenatal care weeks and newborn’s weights were protecting factors. Natural father’s and mother’s Toluidine Red Untreated Serum Test titres were risk factors, and natural father’s Toluidine Red Untreated Serum Test titres were more important than natural mother’s. Conclusions Natural father’s and mother’s Toluidine Red Untreated Serum Test titres were congenital syphilis related risk factors, natural father’s precaution is bigger than their mother, and natural father’s serology Screening play important role in preventing and controlling congenital syphilis.
【Key words】 Pregnant; Congenital; Syphilis; Risk factors
梅毒是由苍白螺旋体（TP）感染引起的性传播疾病，但也可通过母-婴的垂直传播引起先天性梅毒（CS）。为了更好地预防和控制本地区CS，必需了解当地孕妇梅毒的流行形势和CS相关危险因素，及时上报梅毒血清学筛查的孕妇到公共卫生管理机构，有针对地制定防控措施，才有助于提高预防CS的效果。本研究回顾分析2013年至2015年我院CS的相关危险因素，现将结果报告如下。
资料与方法
1．病例选择 2010年1月~2015年12月间，我院门诊和住院部确诊、符合“中华人民共和国卫生部行业标准-梅毒诊断标准用处理原则”的梅毒孕妇进行入选。完成随访的孕妇138例，分娩正常儿124例为对照组，分娩CS儿14例进入病例组。全部孕妇HIV筛查试验均为阴性。
2．研究因素 孕妇的年龄、产前保健周数（antenatal care weeks，ACWs）和首诊时甲苯胺红不加热血清试验（Toluidine Red Untreated Serum Test ，TRUST）滴度，新生儿体重，新生儿生父的首次TRUST滴度。
3．主要试剂与使用方法（1）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）试剂：上海荣盛生物技术有限公司；（2）梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）试剂：日本富士瑞必欧株式会社（FUJIREBIO INC，TOKYO）。所有试验均应在标本采集后2小时内开始，4小时内完成。若无法及时检测，则置-70℃冰箱保存，保存时间不超过12个月；具体步骤和结果判读严格按照试剂盒所附使用说明书在有效期内进行。
4．统计分析 本研究用Stata 8.0软件包进行多重线性回归分析，P<0.05表示有统计学意义。
结 果
1．一般情况
对照组孕妇124例，已婚132例，未婚2例；年龄21～39岁，平均28.03±3.97岁；文化程度：小学及以下9例，初中29例，高中/中专80例，大专及以上14例；产前保健周数（antenatal care weeks，ACWs）0～34周，平均14.08±10.54周，29人（23.39%）无产前保健；早期梅毒14例（早期潜伏11例，一期梅毒2例，二期梅毒1例），晚期潜伏梅毒118例，孕妇首诊时TRUST滴度（Mother’s titres）1:1～1:64，中位数1:2，TPPA均阳性；新生儿体重1.8 kg～4.25 kg，平均3.25±0.47 kg；生父的TRUST滴度（Father’s titres）阴性～1:64，中位数阴性。
病例组14例，已婚13例，未婚1例；年龄19～32岁，平均25.14±4.57岁；文化程度：小学及以下3例，初中5例，高中/中专5例，大专及以上1例；ACW 为0～24周，平均3.14±7.27周，11人（78.57%）无产前保健；早期梅毒6例（早期潜伏4例，一期梅毒1例，二期梅毒1例），晚期潜伏梅毒8例，孕妇首诊时TRUST滴度1:1～1:64，中位数1:16，TPPA均阳性；新生儿体重2 kg～4.2 kg，平均2.94±0.6 kg；生父TRUST滴度阴性～1:32，中位数1:2。CS儿有皮疹6例，肺炎2例，围产期肝肾功能衰竭死亡2例，无症状1例。
2．孕妇的年龄、孕妇产前保健的周数、TRUST滴度、新生儿体重（P=0.026）、新生儿生父的TRUST滴度均有统计学意义。多重线性回归分析结果详见表1。
由表1结果得到回归方程：
Y=0.6714132-0.0124674×年龄-0.0065764×保健周-0.0747021×新生儿体重+0.0261033×产妇TRUST滴度+0.0363466×生父的TRUST滴度
通过回归方程可以很直观地看出：孕妇年龄大、保健周数长、新生儿体重大均是保护性因素，新生儿亲生父母的TRUST滴度是致病危险因素，而且生父的TRUST滴度作用大于生母TRUST滴度的作用。
方程检验结果：F=7.85，P=0.0000，方程有统计学意义，除新生儿体重没有意义（P=0.124）外其他指标均有统计学意义（P<0.05）。
讨 论
梅毒在美国得到很好的控制一段时间后近来再次上升[1]，在已消灭的格林兰梅毒又再燃[2]，我国从2006年梅毒首次超过淋病以来一直呈上升趋势。梅毒的发病率在各国间进行比较是没有意义的，因为它更能反映的是各国医疗卫生水平和性病监测体系的不同，而不是梅毒发病水平的差异，但梅毒的发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标。我国政府与WHO签署了“通过消灭CS的行动，提高新生儿生活质量和家庭健康”的承诺书，本地区CS的发病率可能被高估了[3]，但控制CS发病的严峻形势是不可否认的。
梅毒螺旋体（TP）的致病力在于其黏多糖和黏多糖酶。完整的荚膜黏多糖是TP繁殖与存活所必需，黏多糖酶能分解组织的黏多糖基质，提供TP合成荚膜所必需的原料，并造成被感染者的组织损伤。虽然黏多糖物质几乎遍布人体全部组织，但不同组织的黏多糖含量还是不一样的，皮肤、主动脉、胎盘、脐带等组织含有较多的黏多糖基质，因此TP对这些组织有较高的亲合力。妊娠梅毒以晚期潜伏梅毒最常见，通常认为2年以上的晚期梅毒几乎没有传染性，梅毒在孕18周之前不会传给胎儿，事实上胎儿的感染可发生于妊娠的任何时期和梅毒的任何阶段，并可间断传播，而且非螺旋体血清试验阴性的妇女也有导致CS的可能。
CS是多种因素共同作用的结果，多元回归分析的是多个因素导致多个结果，而多重线性回归所要分析的是多个因素对应一个结果。本研究的结果是二分类，通常采用logistic回归分析，由于logistic回归只能分析研究的因素是否相关，不如多元回归既能分析研究的因素是否相关，直观地在方程中表现出来，而且相关因素变化一个等级时也可以直观地通过方程看出来，这对临床工作是有非常好的指导作用的，评价出的相关危险因素在CS中作用的大小可以为制定防治策略提供选择的方向。因为研究的相关危险因素众多，因此首先要从专业角度出发进行筛选，本研究在进行回归分析前对危险因素进行了可取的选择，考虑到梅毒孕妇的年龄与文化程度、职业、收入等因素间可能高度相关（共线性），因为年龄小患者梅毒的孕妇，未婚程度可能较高，但文化程度低，因此常为失业或半失业状态，无经济来源或收入较低，自我保护总意识弱，因此更易感染TP[4]；年龄较大，文化程度较高，社会和经济地位较好，对梅毒危害的认知能力上可能增强，也可能是从早期梅毒感染成为晚期潜伏感染，传染性下降。由于研究因素严重的共线性可能导致回归方程的不稳定，为使回归方程客观和稳定，因此选择年龄这一客观指标进入模型，其他指标虽然没有进入分析，但可用相关指标来间接反映。梅毒诊断分期与TRUST滴度有类似之处，因此采用TRUST滴度进入模型。
年龄在预防CS的发生中有一定的保护作用，但是产前保健的作用大于年龄的作用。本研究共有28.99%的孕妇未进行产前保健，与亚洲及拉美国家地区情况相似[5]。病例组78.57%的孕妇未进行产前保健，明显高于对照人群。产前保健时间长可明显降低CS的发生，CS的发生与孕妇缺乏产前保健相关[6]，
梅毒血清学筛查和抗梅毒治疗是预防CS的最基本的手段[7]，现行的孕妇产前保健方案中均有对孕妇进行梅毒血清学筛查，并对可能的梅毒孕妇进行相应的治疗。针对孕妇这个人群大规模梅毒血清学筛查，并对梅毒血清学阳性的妇女进行推荐方案的治疗，可以降低宫内感染[8]，CS的预防效果≥98%。参考西方控制梅毒的成功经验，妊娠梅毒筛查与发现CS后再进行治疗和管理相比较具有非常好的效益成本比，已发现妊娠梅毒感染率低于0.1％梅毒血清学筛查还具有成本效益，甚至低于0.005％时成本-效益比也达到1:1。
血清学筛查在梅毒发病率高的地区，由于现症患者为主，可以用非螺旋体抗原血清试验如TRUST进行筛查，在发病率低的地区建议螺旋体抗原血清试验进行筛查；对于妊娠梅毒，由于发病率低，晚期潜伏梅毒为主，因此主张进行非螺旋体抗原血清试验和螺旋体抗原血清试验联合进行，以免漏诊产生严重的后果，对卫生资源匮乏的地区也可选用快速试验[9]。
妊娠期内使用青霉素治疗后还是有发生先天梅毒的个案，产前保健治疗的时间较晚是主要原因，产前至少要有30天的充足治疗才能有效地预防先天梅毒，治疗不充分或再感染者则治疗的效果下降。单剂治疗对晚期潜伏梅毒是不够的，因为晚期潜伏梅毒患者体内的TP倍增时间延长，没有按规定时间进行治疗对预防CS是不足的。当然，妊娠期的代偿机制如心输出量增加、血容量扩大、肾清除率提高和血浆蛋白浓度下降等因素，也会改变青霉素的药代动力学，可能也与治疗失败有关。
一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒属早期感染，破坏性小但传染性强。新生儿亲生父母的TRUST滴度与CS高度相关，TRUST滴度高本就暗示病期可能处于活动性大，引起CS的可能性也就非常大。与新生儿生母TRUST滴度相比，新生儿生父TRUST滴度的预警作用更大，他们的血清学筛查在CS的防控中的意义非常重要[10]。尽管对照组中也有一期、二期和早期潜伏梅毒感染者，但接受了产前保健避免了胎儿感染的不良后果。
CS往往与低体重相关，主要还是由于TP所致胎儿宫内停止发育、流产、早产等因素的结果。本研究单因素检验时体重有统计学意义，但进入回归方程后无统计学意义，可能是由于样本量不足，有待今后进一步扩大样本量。
梅毒的发生不仅与微生物学相关，也与其它社会问题如贫穷、毒品、暴力、缺乏健康关怀和意外妊娠等因素有关，CS已成为中国一个主要的公共健康问题。现行的哨点监测评估有助于于指导全国CS防治的效果[11, 12]，还要建立起全国性综合预防CS的工作体系，建立适合本国国情的综合防治策略和措施，才能有效地控制CS进一步增长的势头。
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论文作者:梁平,陈宏
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：梅毒论文; 孕妇论文; 因素论文; 新生儿论文; 产前论文; 血清学论文; 生父论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;