无锡锡山人民医院 江苏无锡 214011
【摘要】目的：通过对1例硝酸银中毒合并外伤性气胸患者的护理经验总结，为类似患者的规范性护理提供参考。方法：在为患者进行相应解毒治疗和外伤性气胸治疗的同时，根据病情进展，积极采取针对性的专科护理，并辅以心理护理，使患者得到迅速、有效的救治。结果：该患者痊愈，康复良好，效果满意。结论：应根据患者病情进展，并结合硝酸银中毒与外伤性气胸两种病症的护理特点，采取针对性护理措施，可使患者尽快脱离中毒险情、消除外伤性气胸。
【关键词】硝酸银中毒；外伤性气胸；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-282-02
硝酸银由于含有大量银离子，故氧化性较强，并有一定腐蚀性、有毒，致死量约10克。硝酸银自服或误服后可使黏膜变黄、恶心、口腔、咽喉疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、呕吐、腹痛、血便，重度可造成灼伤，甚至形成溃疡，发生胃穿孔、食管瘘、腹膜炎、喉头痉挛等。目前无特异性治疗，主要是采用牛奶、鸡蛋清护胃、导泻，亚甲兰排毒、支持及对症治疗。由于硝酸银中毒合并外伤性气胸的病例尤为罕见，对护理带来更大的挑战。我院于2015年收治1例硝酸银中毒合并外伤性气胸的病人，医院护理组迅速采取急救护理措施，制订详细的、具有针对性的护理方案，取得了较好的临床护理效果。现报告如下。
1.病例介绍
(1)一般资料
患者，男，31岁，因“口服硝酸银合并外伤性气胸1.5小时”于2015年4月21日，早6:00急诊入院。患者1.5小时前自服硝酸银（量不清）。
(2)临床表现与治疗
入院查体：T不升，P145次/分，R38次/分，BP175/148mmHg。神志不清，双瞳等大等圆，约2mm，光反应迟钝，左胸部、左颈部有伤口，舌、口腔黏膜烧伤样改变，有大量分泌物。听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，四肢冰冷。X片示 “左肺炎变”。入院诊断“硝酸银中毒、肺炎、高血压”。
入院ICU后气管插管、机械通气；患者烦躁，予右美托咪定、咪达唑仑镇静；留置胃管，鸡蛋清、牛奶、氯化钠交替清除胃肠的银离子；奥美拉唑抑酸护胃、谷氨酰胺保护胃肠黏膜；谷胱甘肽保护肝、肾功能；环磷酰胺葡安营养心肌、哌拉西林预防感染治疗。入院后5分钟查体发现左侧胸壁及左手臂有捻发感，左胸壁伤口呼气有带血气泡，急查胸片示“左侧气胸、皮下气肿”，即刻予胸腔闭式引流接水封瓶。入院第二天，胸片示气胸较前好转，试脱机，第三天行气管切开。2015年4月30日，气胸吸收，拔除胸腔闭式引流。在我院住院期间无护理并发症，回访预后良好。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.护理方法
(1)病情观察
由于硝酸银对患者面部、口腔、舌面、咽喉、食管、胃肠道造成灼伤，而且左颈、左前胸壁具有外伤，部位特殊。护理要求随时观察、记录患者呼吸、循环状态、监测血电解质、肢体活动、神经反射、重视Ramsay评分，确保ICU机械通气。
(2)用药护理
入院后即刻予亚甲蓝静脉泵入，严密观察痰液、分泌物及尿液颜色。4月28日遵医嘱予亚甲蓝口服。使用亚甲蓝应密切观察患者各项指征变化，防止出现较大的不良反应。
在患者右美托咪定、咪达唑仑用药期间，密切注意其肤色、血压、心率、瞳孔、呼吸、血氧饱和度变化，制定完善的处置预案。
(3)呼吸机的管理
该患者入院时呼吸急促，即刻予气管插管、机械通气。4月23日，患者痰液有黑灰色坏死组织，协助医生行气管切开、面罩给氧。护理包括：及时、按需、按呼吸机P-Peak压力和曲线的变化吸痰；提高床头30°～45°；持续或声门下分泌物引流；气道湿化能够降低机械通气时发生的炎性反应，降低气道纤毛的损害，降低气道水分的丢失；每日中断镇静并评估是否脱机或拔管，重视呼吸机相关肺炎的发病因素。
(4)胸腔闭式引流管的管理
妥善固定并标识，保证管道的密闭；严密观察胸腔闭式引流管的色、量、性质，并详细记录；观察水柱波动情况；严格无菌操作，防止逆行感染；保持引流管通畅，病情许可时协助患者半卧位，鼓励有效咳嗽、咳痰、深呼吸运动；结合胸片做好拔管前夹闭、拔管后的护理。
(5)每日唤醒
该患者烦躁，入院后予四肢适当约束。遵医嘱予右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚注射泵泵入，镇静期间，避免不良刺激增加患者的躁动次数和强度。既往研究发现，序贯应用咪达唑仑和丙泊酚（每日唤醒前4小时替换咪达唑仑）能有效减少镇静和唤醒过程中不良事件（如躁动）的发生率，缩短机械通气时间[1-2]。病区专门为该患者配备了资历深、能力强的护士，每日早晨实施唤醒计划，指导其完成简单动作，及时、准确地评估患者的意识状态。
(6)饮食与生活护理
患者入院后予鼻饲管置管，妥善规定并标识。该患者为强酸中毒，禁忌洗胃。Q2H鼻饲牛奶、鸡蛋清以保护胃粘膜（注意：鼻饲前应确认鼻饲管在胃内，如抽胃残留达到100 ml～150ml，则可暂不鼻饲）。 4月25日，予鼻饲流质。肠内营养既能保护胃粘膜，中和胃酸，减轻溃疡，又能补充外源性营养物质，减轻负氮平衡，增强抵抗力，维持机体正氮平衡[3]。鼻饲前吸痰，鼻饲后提高床头30°角。及时做好排泄护理及肛周保护、护理记录。评估营养状况，遵医嘱予静脉营养，24小时匀速补充热量和营养，提供充足水分。
(7)心理护理
患者第三天清醒，求生欲望强，家属倾力要求抢救患者，护理人员顺势而为提供写字板、笔让其表达需要，鼓励家属探视，激起其对生活的希望，释放心理的苦闷。待患者恢复说话能力，护理人员多次和患者进行交谈，耐心倾听患者诉说，解除其对中毒预后的担忧。另外针对患者的其他基础疾病，又请来相关科室医生进行答疑，鼓励其乐观对待疾病。总之，通过为该患者提供个性化的心理护理，减轻了患者心理压力，对其治疗配合与康复起到了一定的积极作用。
3.结果
入院第二天，胸片示气胸较前好转，试脱机。第三天行气管切开。9天后，气胸吸收，拔除胸腔闭式引流。在我院住院期间无护理并发症，回访预后良好。
4.讨论
(1)鉴于对患者既使用亚甲蓝排毒，又使用右美托咪定、咪达唑仑镇静，而且实施了胸腔闭式引流与机械通气，护理人员必须掌握药物特性，在严格遵照医嘱的基础上，严密观察并记录患者各项指征，注重细节，及时与主治医生沟通。对仪器进行规范化管理与操作，确保参数设置正确、工作正常。
论文作者:叶亚芳
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/21
标签：患者论文; 气胸论文; 硝酸银论文; 胸腔论文; 外伤性论文; 医嘱论文; 气管论文; 《系统医学》2016年第2卷第8期论文;