益阳市中心医院耳鼻咽喉科 湖南益阳 413000
摘要：目的 探讨上颌窦前壁小视窗鼻内镜手术优点。方法 在局麻或全麻下行鼻内镜在上颌窦前壁开窗处理上颌窦盲区。结果 自2012年1月以来对56例合并上颌窦病变者加行上颌窦前壁小视窗鼻内镜手术，取得满意疗效，无复发病例。结论 结合鼻内镜在上颌窦前壁开窗处理上颌窦病变时，鼻内镜直视下上颌窦个壁无盲区、损伤的微创技术及术后并发症少反应轻等优点。
上颌窦后鼻孔息肉、上颌窦黏膜囊肿、上颌窦真菌等，常规鼻内镜下切除钩突开放上颌窦口，接下来处理上颌窦内的病变时，尤其上颌窦内前下壁的区域，我们的视线和器械就力不从心。然而，窦口的开放要适度，并非越大越好[1]。尤其是上颌窦口，除真菌感染外，不必完全开放。锁孔技术是鼻窦微创外科的概念（非外科所指刀口形如锁孔），手术尽量的不要一味去除某种结构，而以清除病变组织、改善鼻窦通气引流为主[2]。是微创理念的具体体现，故我们结合鼻内镜在上颌窦前壁开窗处理上颌窦盲区。我们自2009年1月以来对56例合并上颌窦病变者加行上颌窦前壁小视窗鼻内镜手术，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
本组共56例（71侧）患者中，男21例，女35例；年龄9～73岁。其中慢性化脓性及真菌性上颌窦炎23例，上颌窦囊肿及息肉33例，症状主要表现为鼻塞、脓涕、患侧沉重感、闭塞感、鼻腔臭味及鼻涕中带血丝、间断流淡黄色液体。体征检查鼻腔黏膜光滑，干燥或半月裂隙有脓性分泌物及结痂，鼻内镜检查OMC有脓性物，半透明肿物，褐色团块物等。CT等影像学检查表现为黏膜增厚上颌窦病变或伴有点状钙化影，诊断主要依据临床症状、鼻内镜检查、上颌窦穿刺及鼻窦CT，几乎所有患者术前均有不同程度的保守治疗且疗效不满意。
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1．2手术方法
常规鼻内镜鼻窦开放术，手术采用Messerklinger基本术式开放上颌窦口，如果病变处理不了加做上颌窦前壁开窗手术，患者平卧，常规消毒铺巾，术侧下鼻道以1％丁卡因加0．1％肾上腺素按10：1比例液行黏膜表面麻醉，唇龈沟以1％利多卡因2 ml局部浸润麻醉至尖牙窝；在唇龈沟做2 cm长横切口，暴露前壁尖牙窝骨质直径约1 cm，凿开上颌窦前壁约0.5-1cm，后因面部青紫肿胀，该在唇龈沟做1 cm长纵切口直达上颌窦前壁，向两边暴露尖牙窝；鼻内镜下检查窦腔内病变位置及范围，着重检查窦腔的内上、内下、外下、后壁及牙根部病变情况。在鼻内镜直视下处理窦内病变，如为囊肿，以上颌窦剥离子小心剥离，以息肉钳将囊壁慢慢拉出，多可完整取出；上颌窦息肉可以用吸割器完全切除；如为真菌性上颌窦炎，则可借助于吸割器及息肉钳将真菌斑块彻底清除。
1．3术后处理与随访
术后鼻内镜下术后清理随访3～9个月。术后抽纱条后第5天第1次换药。以后每7-14天换药1次。平均换药4 -5次，以后随访视鼻腔情况决定换药与否。
2 结果
上颌窦后鼻孔息肉的切除息肉根部，未见复发。上颌窦黏膜囊肿完全切除后，无黏膜残留复查CT示上颌窦黏膜平滑。真菌性及细菌性鼻窦炎应窦口损伤小，窦口黏膜上皮化好，冲洗无分泌物。第10周黏膜光滑，基本完成创面上皮化。功能性内镜鼻窦手术术后窦腔上皮化完成阶段通常需要11-14周[3]。
3 讨论
上颌窦良性病变的发病是多因素的，包括真菌感染、工型和Ⅲ型变态反应、放疗、免疫缺陷、激素的应用以及OMC阻塞等，临床上常见的有慢性化脓性上颌窦炎、真菌性上颌窦炎、上颌窦囊肿和息肉等。解除病因，去除窦腔内不可逆的病变以及重建窦腔引流是上颌窦良病变治疗的基本原则[4]。当纯的鼻内镜鼻窦开放很容易遗漏盲区病变，而传统的上颌窦根治术损伤太大，故我们借助鼻内镜把两者结合。上颌窦前壁小视窗鼻内镜手术方式的优点：手术中唇龈沟纵形切口小，不易损伤上唇动脉及上唇神经，不需过多的分离上颌窦前壁软组织，面部组织无需牵拉，从而避免了术后肿胀、出血、疼痛及面部麻木；双径路鼻内镜手术操作使上颌窦无盲区，便于彻底清除上颌窦病变组织，同时因手术创伤小出血少，术后无需行上颌窦内填塞，无需面部加压包扎，体现了现代微创手术的优势。笔者认为，上颌窦前壁小视窗鼻内镜手术可以作为传统的上颌窦根治术的微创化改良，因此上
颌窦根治术的适应证同样可以作为上颌窦前壁小视窗鼻内镜手术的适应证，并且因其视野好，操作无盲区，不损伤鼻道窦口区黏膜，这在一定程度上弥补了单纯中鼻道或下鼻道径路鼻内镜手术的不足，值得在临床上应用。
参考文献：
[1]李源.实用鼻内镜外科学技术及应用.北京：人民卫生出版社，2009：89.
[2]牟逊业，苏士峥，张军.锁孔技术治疗鼻窦炎的临床研究.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（3）：214-215.
[3]许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，1999，34：302-305．
[4]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会．鼻内镜手术适应证及并发症[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（10）：746—749．
作者简介：周宜龙，男，硕士研究生，主治医师，主要从事耳鼻咽喉头颈外科治疗工作。
论文作者:周宜龙,石孟志
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/2
标签：上颌论文; 手术论文; 黏膜论文; 息肉论文; 真菌论文; 鼻窦论文; 术后论文; 《健康世界》2015年18期论文;