（成都市龙泉驿区第一人民医院；四川成都610100）
【摘要】目的：分析妇科手术泌尿系统损伤临床特征，总结防治经验。方法：2010年-2015年，医院妇科共出现泌尿系统损伤27例，调取报告进行回顾性分析。结果：膀胱损伤13例，套管针刺伤8例、分离膀胱腹膜反折造成损伤5例，12例在术中发现，输尿管损伤14例，输尿管走形变异2例、输尿管与周围组织粘连7例、止血钳用力过度2例、高温电灼伤1例，6例急诊入院，保守治疗成功。结论：妇科手术泌尿系统损伤原因较多，应严格把握手术适应证、提高操作技术水平、适时中转开腹、掌握泌尿系统损伤的特点与规律、掌握解剖结构。
【关键词】妇科手术；泌尿系统损伤；临床分析
[Abstract] Objective: to analysis of gynecological surgery urinary system injury clinical features and summarize the experience of prevention and treatment. Methods: from 2010 to 2015, hospital of Department of gynaecology there were 27 cases of urinary system injury, transfer of the report were retrospectively analyzed. Results: 13 cases of bladder injury, trocar puncture in 8 cases, from the bladder peritoneum reflexed damage in 5 cases, 12 cases found in the operation, ureter injury in 14 cases, ureteral shape variation (2 cases), 7 cases of ureter, and the surrounding tissue adhesion, hemostatic forceps excessive force in 2 cases, 1 case with high temperature electric burns, 6 cases of emergency admission, successful conservative treatment. Conclusion: gynecological surgery urinary system injury causes more. Should strictly grasp the surgical indications, improve the level of operation technology, timely conversion to open, grasp the characteristics and laws of urinary system damage, grasp the anatomical structure.
[Key words] gynecological surgery; urinary system injury; clinical analysis
近年来，微创手术在妇科得到广泛应用，手术创伤小、出血少，康复速度快，但因手术难度不断增加，手术并发症也随之增多[1]。妇科微创手术并发症术中处理困难，诊疗难度大。并发症的发生是妇科手术医患纠纷的主要原因之一。妇科手术对象较特殊，因子宫附件邻近膀胱，手术易造成泌尿系统损伤。分析妇科手术泌尿系统损伤临床特征，总结防治经验非常必要。2010年-2015年，医院妇科共出现泌尿系统损伤27例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组27例对象，年龄24～61岁、平均（42.4±5.2）岁。其中输尿管损伤14例、膀胱损伤13例。其中子宫切除术10例、附件手术17例。
1.2方法
调取报告进行回顾性分析。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2结果
膀胱损伤13例发生率0.1%，发生原因套管针刺伤8例、分离膀胱腹膜反折造成损伤5例。12例在术中发现，表现为尿袋出现过量的气体，2例尿袋内出血、1例膀胱表面出现，7例进行膀胱镜检查，注射亚甲蓝，进一步确诊。1例宫颈CINⅢ级患者腹腔镜子宫全切术，术后第10日阴道有澄清液体，膀胱颈检查，膀胱三角瘘道形成，颈部挛缩，保守治疗成功。
输尿管损伤14例，发生率0.2%，其中输尿管走形变异2例、输尿管与周围组织粘连7例、止血钳用力过度2例、高温电灼伤1例。患者均在术后风险，表现为转移性腹痛，6例急诊入院抗炎治疗，进行泌尿系薄层CT、膀胱颈检查，诊断为输尿管损伤，保守治疗成功。
3讨论
3.1 妇科手术泌尿系统损伤并发症发生原因与预防
妇科手术泌尿系统损伤发生影响因素较多，与手术类型、术式类型、医师经验技术水平、患者比管理等，绝大多数并发症是可以避免的，但泌尿系统损伤有时有难以预测，即使经验丰富的医师也无法保证绝对无并发症。妇科手术主要可分为开放、微创两种，关于两种泌尿系统损伤比较研究并不多，但绝大多数认为腹腔镜并发症发生率更高，可达3%～8%，平均6%，其中泌尿系统损伤占比较小，缺乏有效的统计[2]。本组患者泌尿系统损伤发生率0.3%，处于正常水平。泌尿系统损伤多发生在难度较大的手术中，发生率与难度、术式类型高度相关，本组患者均为子宫切除术或附件手术，其中输尿管损伤多与走形变异、粘连有关等客观原因。
近年来随着时间的推移，医师经验水平的提升泌尿系统损伤发生率显著下降，到后期泌尿系统损伤主要为灼伤，穿刺伤已较少见。手术经验的主要包括相互配合水平、器械操作熟悉度、明确解剖能力、对电凝等设备使用等。积极提高术者的操作水平，规范操作，进行技术水平管理，可有效降低并发症发生风险。有有腹部手术者腹腔粘连率较高，造成术腔狭窄、穿刺分离困难，若强行分离或用力过度，便可能导致牵拉损伤，或采用热凝出现热传递造成热灼伤。
近年来，盆腹腔手术史已不是腹腔镜手术禁忌症，但其确实可增加并发症发生风险。对于有盆腹腔手术史特别是多次手术史或剖宫产史者，术前全面评估非常必要，如详细了解手术原因、手术预后情况、并发症发生情况等，有助于评估粘连情况。在手术中，若发现粘连，需遵守分离原则，逐层分离，必要时过短中转开腹，不过分追求微创效果。既往便有术中发现严重粘连，为预防输尿管损伤中转开腹患者。
总而言之，应以下几个方面预防泌尿系统损伤：①严格把握手术适应证，特别是腔镜手术适应证，最好术前准备，详细了解病史，进行全面的妇科检查，了解有无可致输尿管变异粘连的原因，必要时进行输尿管内镜检查等特殊检查；②提高操作技术水平，规范操作，严格遵守解剖、分离等操作基本原则，医师需接受正规的知识技能培训，加强技术管理；③适时中转开腹，不降中转开腹作为腹腔镜手术是否成功的唯一标准；④掌握泌尿系统损伤的特点、规律，如输尿管损伤多与电灼伤、止血钳用力过度有关，在对高危患者操作时，便应谨慎操作，尽量避免使用单极电刀，电凝止血避免两种器械碰撞，若条件允许，可使用超声刀，术毕断开电源；⑤掌握解剖结构，包括输尿管越过骼动脉进入盆腔位置、子宫动脉下方、宫骶韧带外侧、膀胱出口处；⑥预防穿刺损伤膀胱，患者取平卧位，过分头低足高，可能缩短腹内脏器与穿刺点之间的距离，掌握正确的穿刺方法，穿刺结束后立即通过抽吸实验等了解是否顺利进入腹腔，若抽出尿液或肠液，警惕膀胱、输尿管损伤；⑦做好术前管理，包括禁食等，可有效预防膀胱损伤，术中留置导尿管、膀胱内气囊，有助于术中辨别膀胱；⑧对于术前已料到的输尿管积水、炎症，需请泌尿外科协助插入输尿管导管，利于术中指示。
3.2 妇科手术泌尿系统损伤并发症表现与预后
膀胱损伤术中发现并不困难，主要表现为膀胱周围出血、尿袋中液体异常等，怀疑出现损伤，可采用膀胱镜检查、注射亚甲蓝液、膀胱镜下注射靛蓝洋红染料等，部分患者可能在出后才可发现，本组1例此患者。气腹针造成的泌尿系统损伤较少见，且不易被发现，应注意抽吸液体，若为尿液可能误伤膀胱。多数患者经保守治疗，留置尿管可获得痊愈。输尿管损伤多在术后出现症状与体征，主要表现为转移性下腹痛，影像学检查、膀胱镜检查可明确诊断，留置双介管一般可获得成功。输尿管损伤处理应据损伤部位、范围决定，部分患者需要手术治疗，常用术式包括尿道-膀胱吻合术、尿道-尿道吻合术等。
【参考文献】
[1]张燕,周红,李立安,等.妇科腹腔镜手术常见并发症的分析与处理[J/CD].中华腔镜外科杂志, 2010, 3(3): 40-42.
[2] 张玲，唐晖，李伟，等.妇科腹腔镜手术并发症 44 例临床分析与处理策略[J].现代中西医结合杂志, 2013, 22(5): 485-487.
论文作者:王亚波
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/21
标签：损伤论文; 膀胱论文; 输尿管论文; 手术论文; 泌尿系统论文; 妇科论文; 并发症论文; 《医师在线》2016年7月第14期论文;