我国新型农村合作医疗制度设计缺陷分析及对策研究，本文主要内容关键词为：新型农村论文,缺陷论文,医疗制度论文,对策研究论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：1003-0743(2008)10-0042-04
Chinese Health Economics,2008,27(10):42-45
新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，规定实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。在这3种筹资来源中，个人缴费是基础，集体经济扶持是条件，政府资助是引导多渠道筹资的前提[1]。新农合基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用，兼顾门诊医药费用补助。基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理，同时，建立健全基金管理规章制度。所有新农合资金全部进入代理银行基金专户储存或管理。银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
但是，在试点运行中，新农合制度暴露出了诸如筹资成本高、实际补偿水平低、补偿标准确定和基金管理不科学、发展不稳定等诸多问题，表现出明显的短效性。到目前为止支撑新农合可持续发展的制度基础基本还没有形成，这一新制度的设计本身，就有内在的制度缺陷，在这里对此进行深入探讨，为探索该制度可持续发展对策提供依据。
1 新农合制度设计的缺陷与根源分析
1.1 新农合制度设计具有明显的传统合作医疗路径依赖
在20世纪70年代末传统农村合作医疗有90％的覆盖率，曾经以极低的投入解决了广大农民的看病吃药问题，被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。经过20世纪80年代的市场化改革后，越来越多的农民因不断上涨的昂贵医疗费用陷入贫病交加。在90年代初，当一些地方政府寻求建立新的农村医疗保障制度时，自然首先想到的是曾经拥有的传统合作医疗，提出重建农村合作医疗制度。然而，他们却忽视了此时已经不具备建立真正意义上合作医疗的制度基础。
1.1.1 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建立起来的。它诞生于20世纪50年代农业合作化时期，兴旺于六七十年代人民公社化时期，集生产、分配及政治权力于一身的农村合作社及人民公社不仅为合作医疗提供财力支持，更重要的是提供了稳定可靠的组织基础，它能够有效筹集农民个人应缴纳的合作医疗基金。而目前大部分地区的农村集体组织已经瘫痪。
1.1.2 传统农村合作医疗实行的是“三位一体”的卫生管理体制。传统农村合作医疗(制度)是与三级医疗保健网(机构)及数量巨大的赤脚医生队伍(人员)一起发挥作用的，制度、机构与人员“三大法宝”缺一不可。“医社合一”的管理体制将医疗费用的控制内部化，在制度安排上就根本不会出现当今严重的以药养医、诱导医疗消费等现象，从而易于控制医疗费用。当前仅靠建立旨在提供医疗费用补偿机制的新农合制度，而不考虑医疗机构及医务人员因素的影响，最终是不可能真正解决农民看病难问题的，而已经建立起来的新农合能发挥的作用也会不断下降。根据国际经验，如果卫生需方市场与卫生供方市场的管理是分割的，医疗保障制度的建立将促使医疗费用上涨，一般的公费医疗的平均费用是自费医疗的2倍以上，保障程度不高的新农合费用也会比完全的自费医疗高10％以上[2]。
1.1.3 传统农村合作医疗的运行有极强的社区稳定性。传统农村合作医疗实行时的地域封闭性，使农村卫生供给和需求均很少受城市的影响，农民看病依赖于农村卫生所，保证了卫生机构充足的病源，而农村卫生所也坚持“土医”、“土药”的中医治疗为主，从而能维持低廉的医疗成本和价格。而目前大部分地区农村与城市之间的联系密切，农民就医的流动性很大，乡镇卫生院和村卫所在医疗模式上也是以价格高的西医西药为主。
1.2 新农合制度设计具有严重的城市路径依赖
具体表现在：一是新农合制度像城市一样仅是解决卫生需方费用补偿问题，不考虑卫生供给问题，而且，在很多地区的新农合制度都采用个人(或家庭)账户与社会统筹相结合的运行机制，这与城市基本医疗保险制度实行的统账结合模式如出一辙[3]；二是在筹资机制上，新农合制度也与城市社会保险相似，医疗保险基金都是来源于个人、集体(企业)和国家3方。在这里，只是简单地把城市的“企业”换成了农村的“集体”。然而，不能忽略的是城乡面对的医疗保险的制度环境和基础是不同的。
1.2.1 城市有较完善的卫生服务供给体系，医保制度只需重点解决医疗费用补偿问题。而在农村很多地区，看病难不仅表现在医疗费用昂贵看不起病，还表现在农村卫生资源的总体匮乏及医疗和药品市场的混乱，甚至而对缺医少药的卫生环境。这时仅靠建立支持需方医疗费用补偿的新农合制度是不能解决农村看病难问题的。
1.2.2 城市经济的整体发展水平及城镇职工的保费支付能力明显高出农村社会的3～5倍。这时，在城市通过收集较高水平的保险费，既补偿发病率低但支出额高的大病医疗费用(主要通过社会统筹账户机制)，又解决经常发生的小病费用问题是可行的、有效的。而对于大部分仍处于低收入水平甚至贫困状态的农村居民，企图也通过设置个人账户与统筹账户来实现“保大又保小”的目标，最终只能是保不了大也保不了小。
1.2.3 城市医疗社会保险依托于紧密型的企业组织，雇主(企业)承担了社会保险基金的大部分费用，而且个人缴费部分通过企业代扣机制运作，这就使得社会保险的费用筹集变得容易并且成本低。但在农村经济体系中，家庭经济是主导形式，家庭成为事实上的生产和分配的基本单位，大部分地区的乡、村集体在经济上是“空壳”，政治上是政府的代言人，乡、村政府与农民群众之间的关系主要是一种税费收缴和管与被管的关系，从某种意义上看是对立的。这种集体组织既不能充当企业组织的角色来承担大部分医保基金的缴费负担，更难以有效收集农民个人应缴保费。在开展新农合试点的地区，大都是由当地乡村干部一年一年挨家挨户地宣传动员收集个人应缴纳的保险费的，收费十分困难。
1.3 新农合产生的第3条路径依赖是商业保险机制
具体表现是通过互助共济的方式，即风险分散或损失分摊机制，解决大病医疗费用的补偿，以及坚持农民自愿参加的原则。然而，商业保险互助共济、自愿参加的机制是建立在等价交换和保险精算的制度基础之上的。商业保险公司通过精算确保了保费支付与风险承担之间的对等关系，不同程度的风险收取高低不同的保险费，并且通过严格的核保制度禁止高危人群的投保，有效避免了逆向选择和道德风险行为的发生。而新农合制度实行统一费率水平，使风险承担与个人缴费不对等，这显然对疾病风险发生率高的农民有利，最终使有限的新农合基金集中支付给了老人和老病号。久而久之，一些身体健康的参合农民就会逐渐发现这一对己不利的现象，于是，要么选择退出新农合，要么迫使新农合的组织者改变制度以体现平等的经济权利(如设置金额较高的个人账户)。前者将使新农合的规模逐步萎缩，难以符合大数法则(保险经营的数理基础)，不能使大病风险有效分散；后者则直接使大病风险基金减少，新农合的互助共济效能降低。另外，新农合坚持的“以收定支，收支平衡”原则，也与保险制度“以支定收”的事先费率精算，保险公司承担经营风险自负盈亏的原则相违背，将新农合的经营风险转嫁给了参合农民，政府仅承担有限责任(补贴部分)，使得患病农民的保险补偿利益得不到保证，从而难以确保新农合的稳定性，影响其长期可持续发展。
2 新农合可持续发展的政府责任定位与政策建议
政府是具有一定组织结构功能的、拥有强制权力、代表着公共利益在社会上从事经济社会活动的管理组织。作为社会公众的代理机构，政府的各种行为必须从公共利益出发，其行为原则及效果判断以公共意志为转移。政府对社会成员拥有强制性的权力，可以命令其成员从事各种经济活动、从历史的角度看，政府在经济运行和调节中发挥作用，并不是基于“政府优越”的考虑，而是基于“市场缺陷”(或者说“市场失灵”)的考虑[4]。要实现新农合的可持续发展和效用最大化，需要政府的多方面参与和支持。在当前的新农合制度建设中，政府行为主要应包括设计和创新制度、提供法律公共品、筹集资金、监督管理并在道德舆论方面进行宣传等。
2.1 加强农村医疗保障立法以明确各方责任和保证制度发展稳定性
加强农村医疗保障立法，通过立法可以提高各级政府和农民等各方对农村医疗保障建设重要性的认识，并通过立法可以明确各方责任，保障制度发展的稳定性。
建立农村医疗保障体系，首要的问题在于要提高认识水平，只有认识上去了，才能积极探索和采取切实可行的办法去落实。其中，各级政府和相关部门的认识是最为关键的。如果各级政府没有对建立农村医疗保障制度的迫切性和重要性的认识，就不可能带动全体农民和相关主体积极地去进行这项利国利民的事业。当然，政府还有责任去提高全社会，特别是广大农民的认识，使他们积极参与到这项事业中来。农民是这项事业的主要当事人和受益主体，没有农民的认同和积极参与，农村医疗保障体系的建立也就无从谈起。但是，农民的认同和参与，需要政府的宣传和引导。通过立法形式来加强各级政府和农民对农村医疗保障制度建设重要性的认识，是十分必要的。
因此，建议政府利用政治资源，通过中央人大立法，从无到有、从少到多地逐步设立“新型农村合作医疗保障法”、“农村基本医疗保障法”和“农村医疗救助法”等。依法规定农村医疗保障的管理服务机构和监督机制，各级政府的财政责任，医疗保障和救助的对象及其义务，医疗保障和救助基金的使用范围和受益人的资格条件、发放标准和补偿办法等。特别地，要通过人大立法，将中央及地方各级政府在农村医疗保障中应承担的管理责任和财政支持责任明确下来，从根本上规范各利益主体的行为,保证农村医疗保障体制的权威性和持续高效地运行，达到政府的责任到位和农民的信任和放心。若不能尽快实现全国性的农村医疗保障立法，建议有条件的省市区或计划单列市，可以先行通过地方立法来保障新农合制度的稳定运行，保护农民的医疗保障利益。
2.2 政府主导农村医疗保障制度供给并充当组织和监管角色
农村医疗保障制度是一种公共品，政府有责任为这种公共品提供制度支持，通过一系列的政策和制度供给来促进其发展。我国现有的农村医疗保障制度，远不能满足社会和农村发展形势的需要。政府应认识农村医疗保障的规律和现状，完善社会政策评估体系，根据不同地区的经济、社会特点设计和安排不同的农村医疗保障和救助制度，保证制度的科学合理和公平高效。政府不仅要设计出制度，同时要像城市社会保障一样充当农村医疗保障和救助制度的组织者，一定要改变当前新农合的“民办公助”为“公办民助”形式，体现出政府在农村社会保障体系中应有的责任。如果各地仍然坚持“民办公助”形式，那么大部分地区建立起来的新农合或其他基本医保制度，注定是“短命”的，不可能具有可持续性。在农村医疗保障和救助制度的长效机制建设中，政府必须着重解决保障组织形式的选择和保障基金的筹集、保障标准和补偿办法的制订和各级职能部门在农村社会保障方面的权力归属等问题。
2.2.1 坚持新农合依托于农村卫生服务体系，认识上树立双轮驱动，相互促进的思想。建立新农合的目的是解决农民看病难、看病贵的问题，新农合作用的发挥离不开农村卫生服务体系的支撑，健全完善的农村卫生服务体系有利于新农合作用的充分发挥；同时，新农合的开展增强了农村卫生需求，卫生部门参与新农合有利于密切医务人员与农民群众的关系，有助于更好地控制医疗费用的上涨和进行农村卫生规划，促进卫生事业的发展。在贫困地区，不仅农民收入低看不起病，而且农村卫生基础薄弱，甚至缺医少药，不仅要解决农民无钱看病的问题，还要解决有地方看病、看得好病的问题。因此，要真正缓解贫困农村看病难、看病贵的问题，必须坚持新农合制度建设和卫生服务事业发展双轮驱动，相互促进的思想，单靠新农合孤立发展是难以获得成功的。
2.2.2 指导医保基金的社会化管理，科学确定门诊、住院费用补偿标准，既要防止崩盘风险也要避免过多沉淀。为使医保基金高效运行，并在尽可能广的范围内分散疾病医疗风险，要求医保基金的运行高度社会化，要建立社会化的基金管理体系，包括资金收支体系、资金运营体系、基金监督体系和权益仲裁体系，以及医疗费用理赔和补偿体系等。特别地，新农合制度在经过2～3轮的发展后，要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时，在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，建议计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内(如5～10年)实现医疗基金的收支平衡。中央新农合政策所提出的“以收定支，收支平衡”的管理原则，并非要求每1个年度都要保证当年的收支平衡，科学的医疗保险经营目标应是追求长期的财务收支平衡。
2.2.3 监控医疗基金的安全运行，建立新农合奖惩考评制度。在当前各地试点中，新农合基金沉淀现象严重，无论是家庭账户基金还是统筹基金都有较多的沉淀。对于连年沉淀不断累计的资金，一定要加强监控，防止贪污或挪用，同时要设法正确消化运用沉淀基金(如计提为风险准备金或开展二次补偿等)，保证新农合基金的安全运营。同时，要把新农合制度建设列为各级领导干部政绩考核的重要内容，实行目标责任管理，列入基层年度考核内容。对达到新农合工作示范县(市、区)标准的单位和个人，由政府给予表彰和奖励。对达不到标准的县(市、区)，属领导工作不力、管理措施不到位或有违规行为发生的，要追究主要领导责任，并责令制定限期整改的工作意见。对新农合管理人员和定点医疗机构医疗服务人员利用工作之便，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假，情节严重的要通报批评，有关单位对违规者要做出相应处罚和党政纪处分。特别是对截留省市新农合扶持资金、将资金挪作他用或举办单位和定点医疗机构合伙套取新农合资金的行为，一定要严肃查处，构成犯罪的移交司法机关处理。
2.3 完善以财政资助为主体的多方筹资机制并不断提高筹资水平
2.3.1 建立以政府资助为主的多方筹资体系，并建立出资额稳定增长机制。鉴于在现行经济体系中，农民和农村的弱势地应，中央和地方政府财政的强势，政府应承担类似城镇职工医疗保险中的雇主(企业)角色，承担新农合供款的主要责任。在各级政府的财政预算中，要合理确定政府出资额应占财政总支出的比重，并且政府对新农合的出资额应随着经济社会的发展和财政收入的增长不断增加，建立新农合筹资额稳定增长机制。当前，首先要提高中央政府在推进新农合中承担的经济责任，原则上要保证三分之一的出资额。在地方政府出资中，应明确省、市、县各级财政的分担比例，对于贫困县市应坚持以省级政府出资为主。
2.3.2 探索个人缴费创新机制，降低新农合筹资成本。针对当前新农合个人筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存[5]和村卫生所包片代理制度。一些试点县在经过2～3轮“兵团式作业”的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的“兵团式作业”方式，采用预缴存和包片代理相结合的制度：一方面，对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金；另一方面，对于其他还未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例(5％～10％)的手续费。村级卫生机构与农民群众联系密切，熟悉当地情况，而且据调查，大部分村级医务人员在农民中都有较高威信，很多农民对于新农合的了解和信任，最初实际上是建立在各村卫生机构基础上的。医务人员的积极参与，可降低筹资成本，而且有利于合菅办通过常设代理机构、医务部门与参合农民之间的一种良性互动，及时了解参合农民的意见和需求，促进新农合制度的完善。
2.3.3 切实落实新农合人员编制，保证日常工作经费的供给，为新农合的规范管理提供必需的基本条件。新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于基金的运行管理。而目前很多试点县重筹资、轻管理，单纯重视参合率，忽视筹资以后的日常管理，办公人员不能落实，经费不能保证[6]，造成新农合管理上漏洞很多，动摇了新农合长期发展的基础。一些县为了争取新农合的试点资格，试点第1年的人员和经费能够落实到位，之后的人员编制和经费都不再能够保证，其中的部分原因确实是由于县级财政困难，但主观上与地方政府对新农合的重视程度不够也有关系。调查中我们发现，黑龙江省某县2万多城镇职工的基本医疗保险有48位专职人员进行管理，而该县26万多参合农民的新农合只有41人在进行管理，而这41人的编制费和办公经费还不能得到保证，在这样的条件下不可能把关系到几十万农民医疗保障利益的好事办好！建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：一是由省级通过法规强制规定，县财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩，该方法可适用于财政状况较好的县市；二是对于财政确实困难的贫困县，由省财政按照每位参合农民1～2元的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理；三是突破当前的政策限制，允许各县从新农合基金中提取2％左右的管理费，保证专款专用。总之，必须设法解决试点县的办公经费问题，否则，新农合的管理将可能出现诸多纰漏甚至混乱，从而影响到新农合的生存。
2.4 创造适宜农村医疗保障制度建设的外部环境
政府除对农村医疗保障制度本身的建设承担着关键性的职责之外，为确保农村医疗保障制度建设的顺利进行，政府还担负着创造适宜农村社会保障制度建设的社会环境的职责。政府所承担的这方面责任千头万绪，但做好以下几项工作对农村社会保障制度建设则更具有重要的乃至直接的影响，即推进农村土地承包制度的改革，加大国家财政对农业和农村转移支付的力度，创造使农民收入水平稳定增加的政策环境，以及消除城乡分割制度以加快农村剩余劳动力向城市的转移等。
2.4.1 应当有步骤地实现农业剩余劳动力向第二、第三产业(小城镇)与城市的转移，并进行城镇户籍、就业和社会保障制度的配套改革。实现农业剩余劳动力向城市转移，向第二、第三产业的转移，不仅是社会结构转型的一般趋势，同时也是提高农业生产率，增加农民收入的客观要求，显然，它是在农村推进现代社会保障事业的必要条件之一。为加快农业剩余劳动力转移的步伐，乡镇企业的发展必须出台更得力的措施，特别是有效地推动乡镇企业依托小城镇发展，通过城市化，增强乡镇企业吸纳农业剩余劳动力的能力。城市户籍制度、就业制度和社会保障制度等的改革亦应加大力度，以适应更多农民进城的需求。
2.4.2 深化农村内部改革，实行农业经营的规模化与现代化，切实提高农村集体的经济实力与农民收入，以增强农民参与现代医疗保障制度的能力。实行土地适度规模经营有利于提高土地产出率、劳动生产率和产品商品率，并进而有利于壮大农村集体经济实力与提高农民收入。这对发展农村社会保障事业来说，其意义不言而喻，将为农村医疗卫生事业的发展提供物质保障，从理论上保证在农村推进现代社会保障制度所需要的财源，增强农民个人参合及其他补充医疗保险的缴费能力，也使集体组织普遍作为新农合的独立筹资主体在实际中成为可能。
2.4.3 改变以农业积累支撑城市工业发展的传统发展战略，加大财政支持农业与农村发展的力度。目前，我国的工业化已达到中期发展阶段。在这一阶段，按国际惯例，应是工业与农业平行发展时期，并随着工业利润的提高，开始并逐步加大工业积累对农业的反哺。2004年，中共中央在相关文件中提出在今后5年时间内在全国范围逐步取消农业税的要求，2005年，又提出要逐步取消中西部农村地区九年制义务教育收费，这都是实在的惠民政策，得到了各地的热烈响应。但这还不足以迅速提高农民的收入水平，还应当采取更多的“多予、少取、放活”的农村政策，进一步加大工业反哺农业、城市支援农村的力度，同时，国家对农业与农民还应采取价格保护政策，以不断提高农民收入。
2.5 通过引进和培训提升新农合人才素质和管理能力
当前新农合存在的补偿比确定不合理、费用报销手续繁杂、管理漏洞多和基金运行风险高等问题，与新农合的技术人才和管理人才缺乏，综合管理水平低有密切关系。实际上，新农合本质上是一种医疗保险制度，其经营与管理必须遵循医疗保险的一般运行原则和规律，需要医疗保险方面的经营和管理人才，如保障水平和补偿比的确定就需要懂保险精算技术的人才，道德风险和逆向选择的控制需要专门的风险管理人才，新农合基金的营运安全和保值增值需要懂投资的金融人才，新农合报账系统及信息管理系统的建立和维护需要专业会计人才和计算机应用人才，等等。目前，大部分地区的新农合试点都是由卫生部门组织主导进行的，其经营管理人员也大都来自卫生系统。当然，卫生部门人员参与新农合经营管理有卫生专业优势，对新农合发展也是有利的，特别是可以借助各级卫生系统力量迅速推动新农合的开展。但是，新农合的发展缺乏保险经营人才、信息管理人才和基金管理人才等，新农合试点急需提升人才素质和管理水平。具体途径可以通过引进和培训2种方式：一方面创造条件，从城镇医疗保险部门或商业医疗保险部门引进具有丰富经验的专业技术人才和管理人才，同时也可以从高校招聘引进相关专业的优秀毕业生；另一方面，通过“请进来、送出去”的方式对现有在岗人员进行专业技术培训，即通过定期请进专家集中授课培训或将部分人员送出去定向培养的方式，提升新农合管理人员的综合素质。总之，新农合发展的关键之一是管理，而管理的关键是人才。新农合人才素质的提升和管理能力的提高，离不开政府的支持。通过支持人才素质的提升和管理能力的提高，实现新农合综合管理水平的提高，从而促进新农合制度的可持续发展。
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