【摘要】目的：探讨WBLDCT在MM诊断分期评估中的价值。材料和方法：回顾性分析了苏州大学第一附属医院血液科已确诊的100例MM患者的全身低剂量CT图像，参照Salmon-Durie Plus系统分期将患者的CT病变程度分为三期(I、II、III期)；在WBLDCT检查中研究MM患者的CT分期和临床分期（ISS分期，RISS分期）的一致性。结果：在100例MM患者的CT分期中，C期26例，II期22例，III期52例。Ⅰ期临床分期ISS分期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期53例;在RISS阶段，21名患者为I期，47名为II期，32名为III期。在MM患者的CT分期与ISS分期、RISS分期之间均存在一致性（P<0.05），Kappa值分别为0.87和0.67。结论：WBLDCT扫描与临床分期有关，即患者病情的严重程度，可以预判新诊断患者的病情恶性程度。
关键词: 多发性骨髓瘤；全身低剂量CT；分期；一致性
多发性骨髓瘤((multiple myeloma，MM)) 是骨髓中异常的浆细胞增殖，分泌单克隆免疫球蛋白及其片段（ M蛋白)进而引发相关组织及器官损伤的一种原发性恶性肿瘤[1]。MM在西方国家中是第二常见的血液系统恶性肿瘤[2]，好发于40岁以上的中老年人，男女发病比例约1.63：1，其临床主要表现为“CRAB”症状，即高钙血症、肾功能损害、贫血、骨病[3]。目前全身低剂量CT（whole-body low-dose computed tomography，WBLDCT）已成为临床诊断MM的重要辅助检查，其在保证图像质量的前提下，能将患者的辐射剂量大大降低，具有扫描时间短、辐射剂量小等优点，可以评估骨折风险、软组织浸润程度，对疾病分期、化疗方案的选择、手术和病理取材等有指导意义[3]。本研究主要目的在于探讨全身低剂量CT在MM诊断分期中的价值，为临床初治患者病变严重程度的分期提供一定的参考。
1材料和方法
1.1研究对象
2016年6月至2018年5月收集由苏州大学第一附属医院血液科确认（2017年修订的中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南的标准参考[4]）并收治入院的MM患者100例，男性68例，年龄范围31-70岁，平均年龄(58.1±8.7)岁；女性32例，年龄范围44-72岁，平均年龄（59.2±7.6）岁。在所有患者签署知情同意书后进行WBLDCT检查。
病例纳入标准：（1）临床资料完整，经活检或检查后经手术及病理证实；（2）能够全程配合进行CT检查；（3）检查前未经过临床任何干预治疗，如放疗，化疗，介入治疗等；（4）图像质量良好，病变清晰，可有效分析大小。
排除标准:（1）有其它肿瘤病史者；（2）有原发性甲状旁腺功能亢进者。
1.2检查方法
采用德国西门子第二代双源CT（Somatom Definition Flash, Siemens Healthcare, Forchheim, Germany）螺旋扫描方式。详细纪录每位患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄等。患者处于仰卧位，上肢自然放置，扫描范围自头顶至脚底。扫描条件：管电压120KV；管电流80mA；螺距2.0Pitch；层厚及层间距均为5mm。
1.3诊断分期
1.3.1 MM的全身低剂量CT分期
将1处或多处溶骨性骨破坏 (直径≥5mm) 作为MM 骨病的诊断标准[5]。由两名本专业高年资的医师对重建后图像采用双盲法进行独立阅片。观察的主要内容包括：(1)是否存在骨质病变；(2)若存在骨破坏区，则计算病变的数量和范围；(3)观察扫描范围内是否存在软组织肿块或者髓外病变；(4)观察患者是否存在病理性骨折，并对骨折的发生部位、数目进行记录。参照Salmon-Durie Plus系统分期将患者的病变程度分为三期(CT I、II、III期)（表1）。
1.3.2 MM的临床分期
统计分析患者临床资料，对其严重程度进行临床分期包括ISS分期、RISS分期(参照2017年中国多发性骨髓瘤诊治标准修订版)。
1.4统计学分析
使用SAS 9.4软件进行数据分析，计数数据用X±S表示，分类变量资料用例数（构成比）表示。使用Kappa一致性检验和加权Kappa系数进行双向有序分类数据（CT分期和MM临床分期）的一致性分析，一致性的强弱程度根据Kappa系数划分为6个等级[6]：Kappa<0，极差；0≤Kappa≤0.20，微弱；0.21≤Kappa≤0.40，弱；0.41≤Kappa≤0.60，中度；0.61≤Kappa≤0.80，高度；0.81≤Kappa≤1.00，极强。
2结果
2.1研究对象基线资料
本研究组中男性患者的发病率高于女性患者，差异具有统计学意义(P < 0.05)， WBLDCT扫描组中患者CTDIvol的范围为2.81-3.44 mGy，各患者CT辐射剂量差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 MM患者全身低剂量CT分期与临床分期的一致性分析
在100例MM患者的CT分期中I期26例，II期22例，III期52例；临床分期ISS分期中I期患者20例，II期27例，III期53例；RISS分期中I期患者21例，II期47例，III期32例（表2、3）。
Kappa一致性检验结果显示，CT分期与ISS及RISS分期之间均存在一致性（P<0.05），加权Kappa值分别为0.87、0.67。CT分期与ISS分期具有极强的一致性（0.81≤Kappa≤1.00），与RISS分期具有高度一致性（0.61≤Kappa≤0.80）[6]。
2.3讨论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）主要发生在中年和老年男性。MM的临床表现主要为“CRAB”症状，即高钙血症、骨病、肾功能损害、贫血[3]等，其对应的影像学表现即为溶骨性骨质破坏、骨折、继发性软组织肿块等。目前MM的主要影像学检查包括X线、CT、SPECT-CT、PET-CT及MRI等。全身X线检查为评估骨髓瘤骨病的常用方法，但其敏感性较低，只有超过30%骨小梁缺失时才会显示溶骨性病变[7]。PET-CT和MRI检查费用昂贵、检查时间长、患者依从性较差，且禁忌症相对较多仍是不争的事实，难以作为指南推荐的常规检查技术手段。核素骨显像主要反应成骨性病变易出现假阴性，现已不再作为常规评价手段[7、8、9]。WBLDCT发现100例MM患者中溶骨性病变阳性92例（92%）、骨折阳性42例（42%）、软组织影阳性25例（25%）。主要累及中轴骨，包括颅骨、颈、胸、腰椎，部分侵犯胸骨、肋骨、肩胛骨、骨盆等，符合以往文献报道。WBLDCT可以初步确定全身的骨骼状况，骨破坏及髓外病变的检出率较高[10]，曾有文献报道，全身低剂量CT能够准确的评判MM病灶[11]。由于辐射剂量小，扫描时间短等优势，国际骨髓瘤工作组( International Myeloma Working Group，IMWG)表明，未来的低剂量 CT可能取代全身X线检查[12]，成为MM的首选影像学检查。
临床上治疗MM主要根据其严重程度（即疾病的分型、分期）选择合理的治疗方案，本研究部分发现WBLDCT的成像分期与MM临床分期（包括ISS分期、RISS分期）均保持高度的一致性，加权Kappa值分别为0.87、0.67。这表明全身低剂量CT是一种可靠、准确的MM分期方法。对MM临床预后具有一定的提示作用。本研究也存在不足之处：（1）首先研究样本量不足及存在选择偏倚；（2）其次在计数、统计MM病灶方面，主观因素不能排除。
MM临床表现复杂，检查手段各异，在考虑患者依从性、诊断率及时效性等方面，WBLDCT可作为理想的检查方法，观察患者全身骨骼破坏情况且通过其CT分期可以间接的预测MM患者的临床分期，为MM患者的病情严重程度做出一定的预判；可为临床医生提供重要的诊治信息。
参考文献
[1] Jurczyszyn A, Czepiel J, Gdula-A rgasiska J, et a1. The analysis of the relationship between multiple myeloma cells and their micro environment[J]. J Cancer, 2015, 6(2):160-168.
[2] Caers J, Withofs N, Hillengass J, et a1. The role of positron emission to mograhy-co mputed tomography and magnetic resonance imaging in diagnosis and follow up of multiple myeloma[J]. Haematologica, 2014, 99(4): 629-637.
[3]吴凌,夏冰,张翼鷟.多发性骨髓瘤影像学检查的临床意义[J].中华医学杂志,2017,97(16):1271-1273.
[4] 中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国多发性骨髓瘤工作组．中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) [J].中华内科杂志,2017,56(11):866-870.
[5] 杨晓明,孔飚,张雪辉, 等. CT、SPECT/CT与MRI诊断多发性骨髓瘤骨质侵犯的影像学特点及其临床价值比较[J].肿瘤学杂志,2017,23(6):541-544.
[6] Landis J R, Koch G G. The measurement of observer agreement for categorical data[J]. Biometrics, 1977, 33(1):159-174.
[7] 唐文娇,笪熠,林强,等. 胸部CT在多发性骨髓瘤骨病变及临床预后评价中的价值[J].中华内科杂志,2015,54(8):711-715.
[8] Roodman GD. Pathogenesis of myeloma bone disease[J]. Leukemia, 2009, 23(3) :435-441.
[9] 孙建荣,张晓红,王涛,等.核素骨显像对骨髓瘤骨病诊断的临床应用价值研究[J]. 国际输血及血液学杂志, 2006,29(02):97-100.
[10] Ippolito D, Besostri V, Bonaffini P A, et a1. Diagnostic value of whole-body low-dose computed tomography (WBLDCT) in bone lesions detection in patients with multiple myeloma (MM) [J]. Eur J Radiol, 2013, 82(12): 2322-2327.
[11]Horger M, Kanz L, Denecke B, et a1. The benefit of using whole-body, low-dose, nonenhanced, multidetector computed tomography for follow-up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma[J]. Cancer, 2007, 109(8):1617-1626.
[12] Tosi P. Diagnosis and treatment of bone disease in muhiple myeloma: spotlight on spinal involvement[J]. Scientiica(Cairo) , 2013, 2013: 104546.
论文作者:王婷
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第09期
论文发表时间:2019/10/31
标签：患者论文; 全身论文; 程度论文; 血液科论文; 低剂量论文; 多发性骨髓瘤论文; 期中论文; 《中国医学人文》2019年第09期论文;