湖北省鄂州市鄂钢医院普外科 436002
【摘要】报道12例自发性食管破裂患者的护理体会。早期诊断及时治疗，12例患者9例行修补术，3例行保守治疗。术后严密观察病情，加强呼吸道管理及各管道的护理；给予肠内外的营养支持。1例术后1月右侧胸腔感染、右脓胸，经手术清除后感染控制。余8例手术后瘘口愈合良好。早期诊断和及早手术是治疗成败的关键，而围手术期良好的护理，可提高自发性食管破裂治愈率及减少并发症。
【关键词】自发性食管破裂；修补术；护理
[中图分类号] R657.3+2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-135-01
自发性食管破裂是一种少见而致命性强的急症，指非外力作用下的食管穿孔，可发生在剧烈呕吐后，患者因腹内压急骤增高并传递至声门，使食管内压力迅速上升（>15cmH2O），造成食管扩张面撕裂[1]。一般多发生在食管中下段，以胸痛、胸闷、呼吸困难等胸腹部急症为主要症状，食管破裂穿孔后可形成纵膈、胸腔的感染、食管气管瘘等如不及时诊断和治疗，患者可出现大出血或全身脓毒血症致死亡[2]。我科自2009～2015年共收治自发性食管破裂患者12例，经积极治疗和护理，均康复出院，现将护理体会总结如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
12例患者中男11例，女1例，年龄29～67岁，平均42岁。发病原因：饮食不节，暴饮、暴食或大量饮酒致剧烈呕吐7例；因嗝逆而长时间憋气压制所致1例；贲门失迟缓症患者经胃镜多次扩张致胸痛、胸闷1例；进食坚硬粗糙食物所致3例。12例均表现为呕吐或伤后剧烈胸痛及呼吸困难，伴发热、休克等。其中液气胸10例（左侧6例，右侧3例，双侧1例），纵隔气肿7例；伴右上腹痛2例，伴少量呕血3例，伴有刺激性咳嗽2例。确诊方法：4例于术前经胸部CT和食管造影确诊；2例因胸腔闭式引流出食物，口服美蓝而确诊；3例行手术探查确诊。手术治疗9例，保守治疗3例。
1.2 治疗方法及转归
手术治疗9例，彻底冲洗胸腔，行食管破裂修补术，放置低位胸腔引流管、胃肠减压、空肠造瘘，5～6周食管裂口愈合。9例患者术后给予肠外营养，同时经空肠营养管给予肠内营养。1例患者修补术后1个月反复持续发热，咳嗽咳痰，咳出黄色粘液脓痰，胸部CT示：右侧胸腔感染，右脓胸，后再行右脓胸清除术后感染控制。其余保守治疗3例，放置胸腔引流管、胃肠减压、空肠造瘘，1例第4周裂口愈合，2例分别于3个月和4个月裂口愈合。
2.护理
2.1 病情观察
密切观察患者的生命体征，胸痛、胸闷、呼吸困难症状以及呕吐物。术后收入监护病房，严密观察生命体征变化，吸氧，保持各管道通畅，记录24h出入水量，保持水电解质酸碱度的平衡，满足机体的需要。
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2.2 心理护理
自发性食管破裂发病突然，病情危重，治疗手段以手术为主，护士应保持平和的心态，为病人及家属详细解释各种处理措施，对病人提供个性化的心理支持，给予心理疏导和安慰，帮助其面对压力缓解其焦虑，恐惧心理，以稳定的心情配合治疗和护理。
2.3 呼吸道护理
患者术后生命体征稳定取半卧位，常规给氧。手术创伤大，因疼痛患者不愿咳嗽、咳痰，易发生肺不胀、肺炎等并发症，应鼓励和协助患者翻身扣背，咳嗽排痰。告知有效咳痰的方法，每1～2h行背部空掌叩击，协助排痰，也可通过按压胸骨上窝处的气管，刺激患者诱发反射咳嗽，将痰排出，同时行雾化吸入每日3～4次，可有效预防肺炎及肺不张。
2.4 各种管道护理
2.4.1 胸腔闭式引流的护理 保持管道的密封和无菌，保持引流通畅，严格执行无菌操作规程，防止感染。鼓励患者经常翻身活动，进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排除，使肺扩张。水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60-100cm，以免引流液逆流胸膜腔造成感染，长玻璃管深入水面以下3-4cm，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色，性状、水柱波动范围，并准确记录，手术后一般情况下引流量应小于80-100ml/h，若引流量多，颜色为鲜红或红色，则疑为胸腔内有活动性出血，及时报告医生及时处理。
2.4.2 胃肠减压管的护理 注意固定好胃管，防止受压、扭曲、打折或堵塞，不使脱出，定时观察并记录引流液量、颜色及性状，及时更换负压盒并保持持续有效负压引流。每日口腔护理2次，口唇干裂可用石蜡油涂沫，保持湿润。
2.4.3 空肠造瘘营养管的护理 由于食管缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，禁食、禁水时间较长，除静脉营养外，还需肠道营养。术后3～5天肠功能恢复开放营养管，先注入温盐水30～50ml/次，2～3次，患者无腹胀、腹痛，第2天可给配制营养液缓慢匀速注入，并给予半卧位，注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等，可根据患者情况逐渐加量，注入前先加热，注入过程中用热袋加热输液管近端，保持营养液温度在37℃左右，减少胃肠道的不适。配制好的营养液在24h之内用完。营养液注入前后均用温开水冲管，避免残渣储留，防止堵塞，滴入完毕，用无菌纱布包好，妥善固定，避免牵拉脱出。
3.讨论
自发性食管破裂发生率仅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但死亡率高达25%-100%[3]。患者起病急，临床表现酷似某些胸腹急症，常因认识不足而被漏诊、误诊。有文献报道，自发性相关破裂的病死率与发病距有效治疗时间密切相关，及时诊断是治疗成功的关键[4]。明确诊断后尽早行食管裂口修补术是治疗本病的重要措施。早期诊断和及早手术是治疗成败的关键，而围手术期良好的护理，可提高自发性食管破裂治愈率及减少并发症。
参考文献
[1]顾凯时主编.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998：4-8.
[2]杜开奇，朱有才，张志豪等，胸段食管破裂17例体会[J].武警医学.2012.23（11）：980.
[3]王其彰主编.食管外科[M].北京：人民卫生出版社，2005：686-692.
[4]黄少芳，谢小筠，原建文，1例自发性食管破裂患者的护理[J].广州医药.2005.21（2）：76-77.
论文作者:董静
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/22
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