广西壮族自治区妇幼保健院产科 广西 南宁530003
摘要：本文阐述了产后出血患者产后出血的原因、产后出血的临床表现、产后出血的预防、产后出血的急救护理，为产后出血患者的临床护理提供指导依据。
关键词： 产后出血；预防；急救护理；进展
产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000 ml，是分娩期严重的并发症，居我国产妇死亡原因的之首位[1]。产后出血一旦发生其预后十分严重，若处理不当致休克时间过长，易导致弥散性血管内凝血（ DIC ），使产妇短期内死亡，即使抢救成功也会因垂体缺血坏死，以后并发席汗氏综合症，严重影响妇女健康[2] 。因此产后出血患者的预防与急救护理是产科工作者的重要课题。现就产后出血的急救护理进展综述如下。
1 产后出血的原因
产后出血的原因可分为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、和凝血功能障碍，四大原因可以合并存在，可以互为因果，每种原因又包括相应的病因和高危因素[3]。所有孕产妇均有可能发生产后出血，但有一种或多种高危因素者更易发生。
1.1 子宫收缩乏力：如全身因素:精神过度紧张或合并慢性全身性疾病；产科因素如产程延长、前置胎盘、胎盘早剥；子宫因素如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、剖宫产史、产次过多；药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等，占产后出血的 70% 。
1.2 胎盘因素：如胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留等，占产后出血的 20% 。
1.3软产道残裂伤：如宫颈、阴道或会阴撕裂、子宫破裂、子宫内翻、急产、阴道手术助产等，占产后出血的 9% 。
1.4 凝血功能障碍：如血液疾病、 DIC 、死胎、严重感染、羊水栓塞等；占产后出血的 1% 。
2 产后出血的临床表现
胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。当产妇出现头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于休克早期。
3 产后出血的预防
3.1 产前预防：重视产前保健，定期产前检查，补充铁剂，预防贫血，控制并发症发生。对有产后出血高危因素的患者应列入高危妊娠专案管理并加强监护。对有全身急慢性疾病及各种妊娠合并症者积极治疗，对于合并凝血功能障碍不宜继续妊娠者，应在早孕时及时终止妊娠[4]。临产后详细了解产妇病史，对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括多孕、多产及曾有多次宫腔手术，高龄初产妇或低龄孕妇，有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，双胎或多胎、子痫前期、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、死胎，凝血功能障碍，宫缩乏力产程延长，行胎头吸引、产钳等助产手术助产存在高危因素的孕妇均加强监护，临产后即备血，备好抢救物品，做好急救准备。
3.2产时预防
3.2.1第一产程：医护人员对胎心、宫缩等情况进行严密监测。观察排尿、排便情况，鼓励产妇及时排尿，注意多休息，嘱咐其少食多餐，给予容易消化、高热量食物。宫缩不强未破膜的时候可以进行适当活动，对于产妇使用宫缩素需要专人进行守护并严密监测，记录催产素的滴速、及时计数胎心率及检查产妇的宫口进展情况，及时发现产程停滞和延缓，多与产妇沟通，不断增强生产信心，如出现异常应及时汇报并配合医生进行相应的合理处理，降低产后出血的发生率。对于需要进行剖宫产或手术助产者需要提前做好术前准备[5-7]。
3.2.2第二产程：预防第二产程延长，密切监护产程进展情况，观察胎心变化，正确指导增加腹压。注意保护会阴，防止损伤软产道造成大出血。建立静脉通路，便于抢救给药。
3.2.3第三产程：能够及时发现胎盘剥离异常的征象，胎盘早剥所致胎儿死亡率高达30%[8]，避免过早、粗暴揉挤子宫或牵拉脐带而造成出血。正确处理第三产程是预防产后出血的重要措施，积极干预可有效减少产后出血的发生率及出血量。有文献报道［9］使用脐带放血法( 即在断脐后松开母体端血管钳，排出胎盘血 50-120ml，约 2-5min 后，有胎盘剥离征象后，协助胎盘娩出，并按摩子宫 1-2min)，能使胎盘血管收缩，胎盘迅速剥离，减少产后出血。第三产程应常规使用子宫收缩药以预防产后出血，常用的宫缩剂有：缩宫素、米索前列醇、欣母沛等，其中，缩宫素能刺激子宫上段有节律地收缩，是预防和治疗因宫缩乏力致产后出血的一线药物。对产妇凝血功能障碍的处理：尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子。
3.3产后预防：产后 2h内 是发生产后出血的高峰期[1]，故胎盘娩出后应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、120分钟监测产妇的生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度和膀胱充盈情况、会阴部伤口有无血肿等并记录，及早发现出血和休克。自然分娩产妇在产房观察 2h无特殊后，送回母婴同室病房，嘱其多饮水并进食清淡、有营养的饮食，督促产妇尽早排空膀胱，防止尿潴留，对不宜早下床、排便困难或已尿潴留的产妇，给予导尿排出尿液，以促进子宫收缩，减少出血。正确指导产妇早接触、早吸吮、早开奶，可反射性诱发、促进子宫收缩，按需哺乳，有助于子宫恢复、减少产后感染和出血的发生。
3.4降低剖宫产率：近年来，由于产科检测方法的进步和对高危妊娠认识的提高，使得剖宫产率居高不下。剖宫产具有一定的罹病率和死亡率，根据健康人群 2010的目标，将初次剖宫产率降到 15.5%，二次剖宫产率降低到 63%，如果能实现这两步目标，就可以降低与剖宫产相关的不必要的罹病率和死亡率[10] 。因此，如何降低我国的剖宫产率是我们广大产科工作者将要面临的的严峻挑战。
4 产后出血的急救护理
4.1急救护理：产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此必须建立急救预案，加强风险处置，各种抢救物品、器材专人负责，定期消毒，有故障及时维修，保证仪器设备完好备用。做好现场人员合理分工，明确各岗位职责。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一旦发生产后出血，立即启动急救预案[11]。抢救小组成员任何时候都可以迅速到位，服从指挥，使抢救工作有条不紊地进行。迅速有效地补充血容量,建立两条以上的静脉通道，应应用留置针[12]。一般选择大静脉通道，如肘正中静脉、贵要静脉，或建立颈外静脉通路[13]。常规持续导尿，记出入量，注意观察产妇尿量，观察产妇的血压、脉搏、呼吸、神智、皮肤颜色、表情。使用床旁心电监护，每半小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，及时观察记录监测值。产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应的症状和体征[14]。将患者去枕平卧于病床上，头低脚高位，下肢抬高约30度，这有利于呼吸道通畅，静脉回流，增加心输出量，改善有效循环，提高重要脏器的血流供应[15]。韦雪燕[16]报道予休克卧位：患者头胸部抬高10-20度，可保持呼吸道通畅，改善缺氧症状；下肢抬高20-30度，有利于静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。保持呼吸道通畅及有效通气量是抢救休克的首要原则，必须保证充足供氧，氧流量应保持在5-6L/分，必要时面罩加压给氧，以提高机体携氧能力，保证重要脏器供氧量[17]。产后大出血是产科严重病症，是导致患者死亡的重要原因，前置胎盘、子宫收缩乏力、软产道裂伤、妊娠期高血压疾病、胎盘剥离不全、产妇自身凝血机制障碍等均可导致产后出血的发生，其中子宫收缩乏力为最主要因素，因此促进宫缩是抢救产后大出血的有效手段[18]，密切观察宫缩情况和准确记录阴道流血量，观察血的颜色、性质、气味、有无血凝块等。如2h阴道出血量超过200ml应积极协助医生迅速查明出血的原因，针对原因迅速采取有效的止血措施。遵医嘱做好交叉合血、完善各项实验室生化检查和输血前的准备工作。
4.2 做好心理护理： 绝大多数患者对出血存在恐慌、焦虑心理，故医护人员应当针对过于焦虑的产妇做好心理护理的工作，消除其负面情绪，有助于降低产后出血发生率[19]，在抢救的同时，保持镇静，安慰患者，做好解释工作，对患者细心、热情，解除其紧张心理，积极配合医生、护士进行诊治。根据产妇的精神状况、生育史、分娩经过、新生儿性别、家庭经济等情况，正确评估其心理状态，专人守护，原则是关心和安慰患者，实施人性化关怀，针对相关操作对产妇进行必要的解释，根据产妇情况合理饮食及水分的补充，有效促进产妇的身体康复[20]。有研究表明[21]，使用拉玛泽呼吸减痛分娩法通过助产士对孕妇进行心理指导，有助于减轻产妇的心理压力，可减少精神因素所致的滞产，降低产后出血的发生率。
4.3产后护理：自然分娩产妇在产房观察 2h 无特殊后，送回母婴同室病房，应及时供给热的饮食并注意保暖，更换干净舒适的衣物，保证良好的睡眠，产后6小时内协助产妇自解小便，及时排空膀胱并记录，有出血增多、子宫收缩不良者要在给予处理措施1小时后再次评估并记录。对剖宫产术后的护理， 剖宫产术回病房后持续心电监护和腹部压1kg 沙袋至少6h ； 6h后即可进食，及时补充营养，可使产妇体力及精力得到恢复；留置尿管24 h后即拔出，鼓励产妇早下床活动并排空膀胱； 3－4 天就可出院。每天冲洗会阴 2 次，保持会阴部清洁、干净，鼓励患者自己梳洗，即增加了产妇的自信心，又满足了其生理的需要对产后恢复很有益处。正确鼓励、指导产妇早开奶、早吸吮，按需哺乳，促进子宫收缩，有助于子宫恢复、减少产后感染和出血的发生。
4.4出院指导：指导产妇注意产褥期卫生，禁止盆浴，禁止性生活。指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，量多应随时就诊。发放出院健康指导资料，明确产后复查的目的、时间、意义，使其按时复查，以了解产妇的康复情况，及时发现问题，调整产后指导方案使产妇尽快恢复健康，同时提供避孕指导，做好产后访视工作。
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论文作者:黄雪斌
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第04期
论文发表时间:2019/5/22
标签：产后论文; 产妇论文; 胎盘论文; 子宫论文; 阴道论文; 原因论文; 患者论文; 《中西医结合护理》2019年第04期论文;