黑龙江省宝清县八五二农场医院 155620
摘要： 目的 研究分析老年慢性肺源性心脏病合并左心衰的临床特点和诊断依据。方法 此次研究的对象是48例慢性肺源性心脏病合并左心衰患者。将其临床特点、心电图、X线胸片、超声心动图及治疗资料进行回顾性分析。结果 本组40例经10～14 d治疗好转后出院，4例病情危重予以机械通气辅助治疗，2例放弃抢救自动出院，1例死于呼吸衰竭，1例死于室性心律失常。结论 老年慢性肺源性心脏病患者不仅右心功能受损，多有左心功能受损，常合并高血压、冠心病、糖尿病、老年性瓣膜退行性变等，易并发左心衰，临床易误诊漏诊，治疗过程中应注意利尿剂，胶体及血管扩张剂的使用。
关键词： 老年；慢性；肺源性心脏病；并发症；左心衰
[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and diagnosis of chronic pulmonary heart disease complicated with left heart failure in elderly patients. Methods 48 patients with chronic pulmonary heart disease complicated with left heart failure were studied. The clinical features，electrocardiogram，chest X-ray，echocardiography and treatment data were retrospectively analyzed. Results in this group，40 cases were cured after 14 ～ 10 d treatment，4 patients were treated with mechanical ventilation，2 patients abandoned rescue and 1 patients died of respiratory failure，1 cases died of ventricular arrhythmia. Conclusion elderly patients with chronic pulmonary heart disease patients with not only the function of right heart damage，more impaired left cardiac function，often associated with hypertension，coronary heart disease，diabetes，senile valvular degeneration etc.，easy complicated with left heart failure and easy clinical misdiagnosis and missed diagnosis，treatment should be paid attention to in the diuretic agent，colloid and vascular expansion agent.
[Key words] elderly；chronic；pulmonary heart disease；complications；Zuo Xinshuai
慢性肺源性心脏病合并左心衰以老年多见，由于两种疾病症状及体征相互掩盖，病情变化复杂多样，诊断困难，容易导致误诊漏诊，耽误最佳治疗时机，对预后产生不良后果[1]。现回顾本院2008～2012年48例慢性肺源性心脏病合并左心衰老年患者病史、临床表现、心电图特点及心脏彩超等特点，进行综合性诊断及治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2008～2012年本院一共收治了48例慢性肺源性心脏病合并左心衰老年患者，所有患者肺源性心脏病诊断均符合1980年全国第三次肺源性心脏病专业会议修订的诊断标准，为慢性肺源性心脏病急性加重期患者，入院时无左心衰诊断，入院后1～4 d发现并发左心衰。其中男30例，女18例；年龄60～92岁，平均年龄（70.2±5.2）岁；慢性肺源性心脏病平均病程（8.3±1.2）年；48例患者并发有高血压12例，高血压合并冠心病及糖尿病6例，老年瓣膜退行性变5例，风湿性心脏病 2例。其中基础疾病为慢性阻塞性肺疾病39例，肺结核3例，支气管扩张3例，支气管哮喘2例，胸廓畸形1例。诱发因素：受凉感冒35例，劳累3例，输液过快3例，无明显诱因7例。
1. 2 临床表现 本组均有咳嗽，咳痰，气促。其中有端坐呼吸或不能平卧或夜间阵发性呼吸困难37例，浮肿12例，意识朦胧6例，多汗10例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所有病例均有发绀，双肺干湿啰音并存20例，双肺中下部粗湿啰音10例，双肺满布哮鸣音5例。心界向左下扩大24例，心尖部闻及奔马律7例，心尖部有收缩期杂音10例，心率83～150次/min。
1. 3 医技检查 胸片示肺瘀血20例，心胸比增大8例，心电图示左室肥大8例，心肌缺血18例，心律失常22例，急性心肌梗死2例，陈旧性心肌梗死1例。心脏彩超示左室增大23例，右室增大30例，双室均增大3例，左室射血分数（LVEF）<0.45 16例。血钾 3.5 mmol/L18例，血钠<130 mmol/L 4例，血氯<100 mmol/L 10例。心肌酶升高12例，血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭18例，Ⅱ型呼吸衰竭30例。
1. 4 治疗与预后 按照肺源性心脏病治疗方案：积极控制感染，解痉平喘，化痰吸氧等药物治疗。其中25例入院后即诊断为慢性肺源性心脏病合并左心衰，同时予以强心、利尿、扩血管等药物治疗，另23例3～5 d疗效不佳而进一步诊断慢性肺源性心脏病并发左心衰，予以抗心力衰竭治疗，3～7 d症状迅速缓解，治疗过程中利尿过度致水电解质时间平衡失调15例，血钠最低123 mmol /L予以3%～5%氯化钠250 ml静脉滴注，1次/d及高盐饮食4 d后达133 mmol/L。2例使用速尿后气促不能缓解，经鼓励口服补液及停用速尿加强化痰及雾化吸入治疗后好转。
2 结果
本组40例经10～14 d治疗好转后出院，4例病情危重予以机械通气辅助治疗，2例放弃抢救自动出院，1例死于呼吸衰竭，1例死于室性心律失常。
3 讨论
3. 1 老年慢性肺源性心脏病合并左心衰发病机制及误诊漏诊原因 老年慢性肺源性心脏病合并左心衰发病机制[2，3]：①老年肺源性心脏病患者常有冠心病、高血压、糖尿病、老年性瓣膜退行性变、风湿性心脏病等，这些疾病均可导致左心结构及功能的改变，这些患者常在肺源性心脏病急性加重时并发左心衰，本组合并上述疾病25例占52.1%。②重症肺源性心脏病本身可作为左心衰的独立危险因素。研究表明，对单纯肺源性心脏病组行LVEF测定，发现重型肺源性心脏病患者急性期LVEF均有不同程度损害，而肺源性心脏病缓解后LVEF均有部分或完全恢复。其主要机制为：慢性肺源性心脏病患者使心肌处于慢性缺氧状态，急性发作期严重缺氧致乳酸堆积，心肌收缩力下降[2]。③肺源性心脏病右室扩大，室间隔运动受限，左室舒张功能下降；另肺部感染细菌毒素及代谢产物均可损伤心肌。导致左心衰。
慢性肺源性心脏病并发左心衰临床表现复杂，诊断困难。误诊漏诊率高，原因有以下几点[4]：①单纯肺源性心脏病无冠心病、心肌病等心脏基础疾病时，易忽视肺源性心脏病可作为左心衰的独立危险因素。②临床表现不典型：肺源性心脏病加重期与左心衰主要表现如气促、发绀、肺部啰音等均相似，左心衰发作时易被误诊为肺源性心脏病加重。临床上注意以下几点有助于本病的诊断[5，6]：①详细询问病史，有无伴发引起左心衰的基础疾病。②肺源性心脏病作为左心衰的独立危险因素，尤其是病程长的重症肺源性心脏病患者在发作期易并发左心衰。③仔细观察病情变化，肺源性心脏病患者呼吸困难突然加重呈端坐呼吸、发绀明显、双肺湿啰音增多（尤其是肺底湿啰音明显增加）。④相关医技检查：X线提示肺瘀血、肺水肿；心脏彩超检查示左心室扩大，LVEF<0.45均提示左心衰。⑤脑钠肽（BNP）升高提示存在左心衰。⑥诊断性治疗：临床表现不典型时予速尿20 mg静脉注射，若呼吸困难迅速减轻、肺部啰音明显减少提示存在左心衰。
3. 2 治疗体会 治疗上按肺源性心脏病常规治疗，同时予以强心利尿、扩血管、ACEI等治疗。作者体会到注意以下几点对治疗成败有较大影响：①不宜利尿过度：单纯左心衰要求强有力的利尿，肺源性心脏病并发左心衰如利尿过度可导致痰液黏稠不易咳出，甚至痰栓形成。另可导致电解质紊乱，加重心律失常；低钾低氯性碱中毒可使氧解离曲线左移，组织缺氧加重。因此要权衡利弊，尽量使用弱效保钾利尿剂，观察痰液量及性状及监测水电平衡。②输液忌过量过快：肺源性心脏病患者常伴食欲减退、恶心、营养状况差，并发左心衰时输液不宜过量过快，以免加重左心衰。③应该注意调节患者胃肠功能，鼓励患者少量多餐饮食及优质蛋白饮食，对严重低蛋白血症致周围水肿及肺水肿难以纠正的，在严密监测病情情况下采取少量多次缓慢静脉滴注血浆、白蛋白。④有效控制感染，改善通气、纠正缺氧很重要，甚至直接影响对左心衰纠正的成败。
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论文作者:李向利
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/30
标签：心衰论文; 心脏病论文; 老年论文; 肺心病论文; 心脏论文; 患者论文; 呼吸论文; 《健康世界》2016年第14期论文;