曹 丽[1通讯作者：曹丽，1987年，女，汉族，硕士，住院医师，安徽省合肥市北二环路与砀山路交叉口安徽省第二人民医院神经内科 ] 陈长春 吴晓宇
（安徽省第二人民医院神经内科，安徽 合肥 230011）
摘要：目的 分析磁共振成像持续阴性的急性缺血性脑卒中影像学特点及可能的机制。方法 2例经临床诊断急性缺血性脑卒中的患者，反复行头颅磁共振检查均表现为阴性，对其临床症状、辅助检查及疗效进行观察，并进一步分析其在磁共振成像上持续阴性可能的原因及潜在机制。结果 两例患者临床症状均较重，且局灶性神经缺损症状及体征持续时间均较长，经积极治疗后病情均有所好转。结论 脑梗死在磁共振成像上可能表现为假阴性，应重视患者的临床表现，并注意鉴别诊断，及时治疗以改善患者预后。
关键词:急性缺血性脑卒中；脑梗死；磁共振成像；假阴性
Negative Magnetic Resonance Imaging In Acute Ischemic Stroke( two cases report)
Li Cao, Changchun Chen, Xiaoyu WU
（Department of Neurology, Anhui No.2 Provincial People’s Hospital, Hefei 230041, China）
Abstract: Objective To analysis the imaging characteristics and the probable mechanism of the magnetic resonance imaging (MRI) -negative acute ischemic stroke. Methods Two patients who were finally clinical diagnosed as acute ischemic stroke were MRI-negative. By observing their clinical symptoms, examination and treatment effect, we investigated the possible reason and underlying mechanism. Result The defect of neurological sign was severe and long-lasting, while nevertheless improved after treatment. Conclusion For early treatment may improve the prognosis, we should appreciate the clinical feature of patient as MRI may false to demonstrate an acute stroke.
Key words: acute ischemic stroke; cerebral infarction; magnetic resonance imaging; false negative
磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）在急性缺血性脑卒中的诊断及鉴别诊断中的重要作用已被国内外大量研究所证实，典型表现为长T1长T2信号，在弥散加权像（diffusion-weighted imaging, DWI）序列上显示为高信号。国内外已有研究报道了磁共振在脑梗死患者中可出现阴性，但再次复查头颅MRI时可发现病灶。而临床工作中我们发现了两例急性缺血性脑卒中患者，反复行头颅MRI检查均表现为阴性，在此我们结合病例进一步探讨急性缺血性脑卒中磁共振成像持续阴性的原因。
1．病例资料
病例1：患者男性，62岁。系"突发右侧肢体无力伴言语不能4小时余。"于2014年7月8日入院。既往有高血压病史2年，口服降压0号治疗，有吸烟饮酒史多年。否认有糖尿病、高脂血症、脑梗死及冠心病。入院时查体：血压120/80mmHg，嗜睡，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌张力减低，上肢肌力III级，下肢肌力II级，右侧腱反射减弱，左侧肢体肌力肌张力正常，腱反射正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征未引出，感觉共济检查不合作。辅检：7.8.门诊血常规示11.79*10^9/L，中性粒细胞比例92%，肾功能及电解质未见明显异常，入院后血凝四项未见明显异常；入院后指尖血糖正常范围，头颅CT未见明显异常，急诊血凝四项未见明显异常，心电图示窦性心律。诊断考虑脑梗死，急诊行头颅MRI检查示多发性腔隙性脑梗死，未见新发病灶（距离发病约6小时）；头颅MRA示右侧大脑后动脉近段狭窄；急诊行全脑DSA造影示颅内血管未见明显异常。入院后予以抗血小板聚集、抗动脉硬化、改善循环、营养神经及清除氧自由基等对症治疗后患者右侧肢体肌力逐渐有所好转，仍有运动性失语，于7.10.再次复查头颅MRI示腔隙性脑梗死，仍未见有新发梗死（距离发病58小时）。继续治疗后患者失语症状明显好转，肢体肌力逐渐恢复至IV级，于2014年7月22日出院。
病例2：患者男性，63岁。系“突发左侧肢体无力24小时。”于2015年12月21日入院。既往有高血压病史，有右侧周围性面瘫病史50余年，有长期大量吸烟史，否认糖尿病、高脂血症、脑梗死及心脏疾病史。入院时查体：血压130/80mmHg,神志清楚，扶入病房，查体合作，答问切题，言语欠清晰，记忆力、计算力正常。左侧额纹稍浅，两瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接光反应灵敏，左侧眼裂较右侧大，左侧鼻唇沟浅，口角右偏，伸舌居中，右侧肌力正常，肌张力正常，左侧肢体肌张力减低，肌力约IV级，右侧肢体肌力肌张力正常，四肢腱反射对称，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征未引出，左侧偏身感觉减退。辅助检查：门诊头颅CT提示多发性脑梗死；入院后头颅MRI示多发性脑梗死（陈旧性），未见新发梗死灶（距离发病25小时）；MRA示左侧椎动脉、颈内动脉膝段、右侧颈内动脉虹吸部、两侧大脑前动脉、右侧大脑中动脉水平段、两侧大脑中动脉侧裂段及两侧大脑后动脉局限性狭窄。血常规、血生化及血凝四项均未见明显异常。诊断脑梗死，予以抗血小板聚集、抗动脉硬化、改善循环、营养神经及清除氧自由基等对症处理；次日晨起患者发现左侧肢体无力进一步加重，左上肢近端肌力III级，远端肌力II级，左手指屈曲不能，左下肢肌力IV级。2015.12.22.再次复查头颅MRI示多发性脑梗死，未见新发梗死灶（距离发病52小时）；进一步行CT灌注成像未见明显异常。继续治疗后患者左侧上肢肌力III级，远端握力差，左下肢肌力VI级，于2016年1月4日出院。
2．讨论
急性缺血性脑卒中是临床上最常见的脑血管疾病之一，早期诊断及治疗对于患者的预后至关重要，可以减少患者的病死率及致残率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆头颅CT及MRI是急性缺血性脑卒中诊断及鉴别诊断的重要辅助检查，尤其是MRI，可以在超急性期即显示出新发病灶，较CT的分辨率更高，也更加敏感。当急性缺血性脑卒中一旦发生，血流中断，相应的脑组织细胞出现缺血缺氧，导致细胞膜上Na-K泵功能障碍，出现细胞毒性水肿，此时在DWI表现为高信号，相对于MRI的其他序列，DWI更易早期显示病灶[1]。
国内外研究显示，MRI诊断急性缺血性脑卒中的阳性率及特异性高，甚至有研究报道其阳性率及特异性可以达到100%。自1998年Lovblad等[2]首次进行回顾性分析发现临床确诊脑梗死患者在DWI上表现为阴性后，国内外开始陆续有散在类似的病例报道出现。Rathakrishnan[3]等报道一例49岁男性患者在发病12小时行MRI检查时未发现有DWI异常，患者神经功能症状及体征呈持续性，4天后复查头颅MRI证实为延髓梗死。Han等[4]等报道一例诊断急性缺血性卒中患者，在症状持续了5天后复查DWI仍呈阴性。石蕾等[5]也报道了两例急性脑梗死患者，在发病后经反复头颅MRI也均未发现有责任病灶。由此可见，MRI在诊断急性缺血性脑卒中也存在一定的假阴性。
对于易出现MRI假阴性的梗死部位，各报道不一，目前多数认为，后循环的急性梗死更易出现MRI假阴性，Oppenheim等[6]分析了139例急性缺血性脑卒中患者的MRI，有8例在初次MRI上表现为DWI阴性，在随后复查的头颅MRI均显示了病灶，其中6例为后循环梗死；并认为DWI阴性在后循环（19%）较前循环（2%）更为多见。石蕾等[5]所报道的两例DWI阴性病例，根据临床症状有眩晕也考虑位于后循环可能性大。而Bulut等[7]研究则显示前循环梗死DWI阴性和后循环之间无显著性差异。由于各研究中出现DWI阴性的病例数均较少，因此仍需要更大样本量进一步分析。
急性缺血性脑卒中出现MRI假阴性的原因，可能为：1.技术性因素：采用同一参数对不同急性缺血性脑卒中患者进行MRI检查，仅极少数出现假阴性，技术性因素如容积效应、高音躁比及磁敏感导致伪影形成干扰成像可能是偶然性因素，经再次复查头颅MRI检查可以发现病灶。2.病灶太小：因MRI平扫过程中存在一定层厚，若患者病灶过小，可能会出现MRI阴性，患者常表现为腔隙综合征或较轻的局灶性神经系统症状及体征；相对于DWI像，具有更高分辨率的FLAIR可能更易发现病灶。3.摄片距发病时间：急性缺血性脑卒中发病后，出现细胞性水肿时方能在MRI显影；Bulut等[7]等报道急性缺血性脑卒中后DWI平均显影时间是4.3小时；Oppenheim等[6]认为在发病后24小时内进行MRI检查更易出现假阴性。因此在发病24小时以后甚至更长时间进行MRI检查可能会发现病灶。4.颅内血流在当时可能处于一个临界值，出现神经功能症状缺损但尚未能在达到弥散的水平。如Han等[4]报道的DWI阴性患者在进行CT灌注成像时发现有区域性降低；但本文中报道的第二个病例行CT灌注成像及石蕾等[5]所报道的病例行SPECT检查均未见明显异常。因此可能仍存在其他影响导致MRI阴性的因素。Shintani等[8]提出“半暗带”状态，认为在出现急性缺血性脑卒中时，病变周围血管迅速扩张以维持血流灌注，这种代偿机制在血流量轻度下降区域，导致相应的血流速度增快以维持正常脑血容量。当血流量下降到不能维持正常电活动，则会出现神经功能障碍。当病变区域血流量出现广泛的下降而这种代偿机制难以满足需要，则出现病变区域的氧摄取分数增加以维持氧需求量。此种情况下可以称之为“半暗带”状态，可能仅表现为脑血管源性水肿而并不一定会转化为急性脑梗死。但是，当氧摄取分数进一步增加达到峰值，脑细胞的氧代谢开始出现下降，发展为不可逆性缺血改变，出现细胞源性水肿，在DWI上显示出高密度影。
磁共振成像技术在上个世纪90年代开始应用于临床，为临床各种疾病的诊断及鉴别诊断提供了有力的依据，但是，临床医师仍应重视患者的主诉、临床表现及体征，避免过度依赖影像学。
参考文献：
[1] Thomalla G, Cheng B, Ebinger M, et al. DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5h of symptom onset ( PRE-FLAIR): a multicentre observational study[J]. The Lancet Neurology, 2011, 10(11): 978-986.
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[3] Rathakrishman R, Sharma VK, Chan BPL. Diffusion-negative MRI in acute ischemic stroke: a case report [J]. Cases Journal, 2008, 1: 65.
[4] Han SJ, Kim BS, Shon YM, et al. Acute Ischemic Stroke Lasting for 5 Days Without Definite Lesions on Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging in a Patient With Severe Leukoaraiosis [J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2011, 20(5): 482-484.
[5] 石蕾, 段磊. 急性脑梗死MRI弥散加权成像持续阴性的探讨（附2例报告）[J]. 临床内科杂志, 2012, 29(7): 466-468.
[6] Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, et al. False-negative Diffusion-weighted MR Findings in Acute Ischemic Stroke [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2000, 21: 1434-1440.
[7] Bulut HT, Yildirim A, Ekmekci B, et al. False-negative diffusion-weighted imaging in acute stroke and its frequency in anterior and posterior circulation ischemia [J]. J Comput Assist Tomogr. 2014, 38(5): 627-633.
[8] Shintani S, Yokote H, Hanabusa K, et al. False-negative and False-positive Diffusion-weighted MR Findings in Acute Ischemic Stroke and Stroke-like Episodes[J]. Original Article, 2005, 1: 27-32.
论文作者:曹丽 陈长春 吴晓宇
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/28
标签：阴性论文; 缺血性论文; 患者论文; 病灶论文; 磁共振论文; 脑卒中论文; 头颅论文; 《名医》（学术版）2016年第1期论文;