（湖北医药学院附属襄阳医院/襄阳市第一人民医院西区急诊科 湖北 襄阳 441000）
【摘要】目的：研究无肝素及阿加曲班对于发生血小板减少症的血液透析患者的应用安全性和有效性。方法：选择长期透析过程中发生血小板减少症的血液透析患者86例，随机分为A组46例(无肝素透析)，B组40例(阿加曲班透析)，观察临床出血情况，透析前后部分凝血酶活化时间、凝血酶原时间、血小板、管道及透析器凝血情况。结果：透析后两组无一例出血加重，A组9例发生凝血，B组无体外凝血发生。结论：对于发生血小板减少症的透析患者，无肝素与阿加曲班两种透析抗凝方法，阿加曲班透析明显优于无肝素。
【关键词】阿加曲班；血小板减少症；抗凝；血液透析
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）05-0072-03
Applied to thrombocytopenia, song class of hemodialysis patients with curative effect analysis Ji Meng, Xu Peng. Hubei Xiangyang Hospital Affiliated to Medical College/Xiangyang City First People's Hospital Emergency Department,Hubei Xiangyang 441000, China
【Abstract】Objective To study the class without heparin and aga for thrombocytopenia of safety and effectiveness of the application of hemodialysis patients. Methods Choose long-term dialysis thrombocytopenia occurred in the process of hemodialysis patients 86 cases, 46 cases were randomly divided into group A (without heparin dialysis), 40 cases in group B (the aga class dialysis), observe clinical bleeding, before and after dialysis part thrombin activation time, prothrombin time, blood platelet, pipeline and dialyser coagulation conditions. Results Two groups of no bleeding after dialysis is aggravating, A group of 9 cases of blood coagulation, group B without blood coagulation in vitro. Conclusion For dialysis patients occur thrombocytopenia, without heparin and two dialysis anticoagulation methods, music class, dialysis, music class is better than no heparin.
【Key words】Curved; Thrombocytopenia; Anticoagulation; Hemodialysis
血液透析中抗凝是非常重要的环节，一方面应充分抗凝，避免体外循环血液凝固和凝血激活的炎症反应；另一方面要避免过度抗凝诱发或加重出血事件的发生[1—2]。尿毒症患者合并出血倾向发生率较高，目前血液透析应用最广泛的抗凝剂是普通肝素，但对于长期透析后发生血小板减少症的患者，普通肝素导致血小板进一步减少，加重出血，甚至危及生命。作者自20012年5月至2014年5月对86例血小板减少症患者在血液透析中采用阿加曲班抗凝治疗，观察了阿加曲班对此类患者的抗凝效果和出血事件的情况，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
86例维持性血液透析患者，男48例，女38例，年龄18～72周岁，平均(49.5±21.5)岁，每周透析5～12h，透析时间6个月～5年，入选条件：(1) 所有慢性肾功能不全病人为第5期患者，其中原发疾病包含有糖尿病所致肾病21例、慢性肾炎41例、高血压所致肾损害24例。(2)所有病人均采取动静脉内瘘作为透析通路，所有患者均为首次接受血液透析治疗。(3)对接受血液透析和阿加曲班抗凝治疗的所有患者都予以知情同意告知并要求全部签字到位。（4）均为发生血小板减少症患者，血小板计数均小于正常范围（100～300）×109/L，随机分为两组，A组平均值（78.1±13.2）×109/L，B组平均值为（74.7±14.0）×109/L，两组无统计学差异。
1.2 透析方法
采用AK95或AK95S血透机（为GAMBRO公司所生产制造）及其配套的碳酸氢盐透析液为所有患者进行血液透析。透析设备为GAMBRO公司的一次性透析器（型号为GFSPlus12血仿膜中空纤维），其透析有效面积1.3m2。血液透析温度维持在36～37℃，血液透析中，透析液流量为500ml/min，血液透析血流量180～250ml/min，透析时间4h。
1.3 抗凝方法
1.3.1无肝素透析 透析全过程无肝素，仅在预冲管道时，应用0.2%的肝素盐水预冲30min，血流量≥230ml/min，上机前尽可能放尽预冲，透析过程中管路及透析器每15～30min用0.9%生理盐水100ml冲洗一次，观察管路及透析器的血流情况，有否凝血发生，以及时防止体外循环凝血。依据血透情况适当调整超滤量，通常为0.2ml/次。
1.3.2阿加曲班抗凝透析 透析开始时持续以1.5ug?kg-1?min-1给予，透析结束前20min停用。阿加曲班采用天津药物研究院药业有限责任公司生产的阿加曲班注射液(商品名达贝H20050918) 。
1.4 观察指标
1.4.1体外血液循环中的血凝状态 管路及透析器无凝血或少数纤维凝血为0级；管路及透析器有成束纤维凝血或部分凝血为Ⅰ级；管路及透析器有半数以上纤维凝血或严重凝血为Ⅱ级；血液透析跨膜压、静脉压均显著增高或必须更换透析器为Ⅲ级。
1.4.2临床出血情况 观察皮肤、手术切口及穿刺部位的渗血情况和消化道等部位出血量的变化。
1.4.3检查血液透析前后的血小板计数(PLT)及凝血功能（凝血酶时间、活化的部分凝血活酶时间）。
1.5 统计学方法
计量资料以x-±s表示，组间比较分别采用方差分析，应用SPSS13.0统计软件。结果P＜0.05，其差异有统计学意义。
2.结果
2.1 观察透析后透析器的凝血状况
A组：9例发生凝血，其中3例Ⅰ级，5例Ⅱ级，1例Ⅲ级。1例提前36min结束透析，1例提前15min结束透析，7例完成血液透析(其中有3例在血液透析术中需要更换透析器)，但管路和透析器都不能重复使用。B组：所有患者体外血液循环都未发生凝血现象，两组之间的差异有明显统计学意义(P＜0.01)。透析过程中A组9例报告静脉高压，B组无静脉高压报告，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 临床出血情况
血液透析后加重出血的情况，两组患者中没有出现一例，且两组患者在静脉的穿刺点上，其压迫止血时间分别为(9.8±1.3)min和(9.3±1.1)min，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.3 血液透析前后的凝血酶时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)和血小板计数(PLT)。（见表1）
表1 两组透析前后APTT、PT、PLT比较(x-±s)
与对照组相比，*P＞0.05
3.讨论
目前血液透析仍是尿毒症患者肾脏替代治疗的主要措施。体外循环抗凝是血液透析的一个重要环节。合适的抗凝方法不仅能减少体外循环的凝血和患者失血，而且保证了透析的充分性和有效性，提高了患者的生活质量。尿毒症患者由于体内凝血机制障碍常合并出血倾向，长期应用肝素抗凝，易诱导血小板减少症，进一步加重出血倾向，但在血液透析中为防止体外循环透析管道和透析器发生凝血必须抗凝，而抗凝加重了这类患者的出血倾向，因此临床工作中如何解决这对矛盾是血液透析医生的关注重点。目前无肝素透析是临床常用的两种方法[3]。
对发生血小板减少症的患者进行血液透析，虽然有无肝素透析法、鱼精蛋白中和的局部肝素化法、枸椽酸盐局部抗凝法等其他方法可供使用[4]，但鱼精蛋白中和的局部肝素化法十分繁琐，且有过敏反应及肝素反跳等副作用；无肝素透析法其操作同样十分复杂，难以保证顺利的进行治疗；枸椽酸盐局部抗凝法其效果是好，但仍需临床实验室严格监测，并且极易发生高钠血症、低钙抽搐等不良反应，临床工作中难以常规使用。
本研究发现，同无肝素相比，应用阿加曲班抗凝透析，出血及加重出血的发生率均与无肝素透析相当，但抗凝效果明显优于无肝素透析，且两者对患者凝血功能的影响无明显差异。阿加曲班与通常所用的低分子肝素和肝素完全不同，其直接抑制凝血酶，是一种不依赖于抗凝血酶III而发挥其抗凝作用的合成化学药物。阿加曲班作用机制为通过抑制凝血酶诱导或催化的作用，包括抑制纤维蛋白在血浆的形成，活化其凝血因子V、VII 和XII，活化其蛋白酶C，以及抑制血小板聚集等，从而发挥血液抗凝作用[5]，在美国，阿加曲班在肝素诱导的HIT中用于预防血栓形成。
总之以上两种抗凝方法在临床观察中有其不同的侧重点和共同点。在无肝素血液透析中需要注重于血液管路的肝素抗凝预冲及血液透析术中血流量的管理。应用阿加曲班抗凝时，则应该注意观察出血倾向，血液透析结束后，应该注意延长静脉穿刺点压迫止血时间，预防局部形成血肿。比较而言，阿加曲班在血透中使用比较安全[6]。
【参考文献】
[1] 王质刚. 血液净化学. 第2版. 北京: 北京科学技术出版社, 2003, 88-98.
[2] Reddy BV. Argatroban use in dialysis patients[J]. Semin Dial, 2004, 17(1) :73-76
[3] 孙雪峰. 如何选择血液透析的抗凝治疗方案[J].中国血液净化, 2008, 7(6): 3351-3353.
[4] 黎渐英，叶晓青.连续性血液净化的两种抗凝方法效果比较及护理[J]. 护士进修杂志, 2006, 21(6):505-506.
[5] 赵志权, 磨红, 蒙洁英等．阿加曲班与低分子肝素在连续性血液净化治疗抗凝中的对比研究[J]. 实用医学杂志, 2010, 26(11):2006-2008．
[6] 石明, 程晖, 刘红燕等. 阿加曲班在中心静脉置管诱导血液透析中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志, 2008, 9(7):609-611．
通信作者：徐鹏，男，医学博士，教授，急诊科主任，主要从事急诊医学的研究。
论文作者:纪猛,徐鹏（通信作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：肝素论文; 血液论文; 患者论文; 凝血论文; 发生论文; 管路论文; 两组论文; 《医药前沿》2015年第5期供稿论文;