心脏再同步化治疗VV间期优化的现状论文_张鑫1 赵玲2[通讯作者]

1云南省第三人民医院； 2昆明医科大学第一附属医院；云南 昆明 650032

心脏再同步化治疗( cardiac resynchronization therapy， CRT)纠正心房与心室之间、左右室之间以及心室内的不同步，使心房机械收缩的时间处于心室舒张期的末期，恢复和利用心房初级泵作用，获得良好的左室充盈压和左室充盈时间、减少二尖瓣反流面积，提高LVEF值，改善患者症状及预后。这项治疗已成为严重左心室功能不良、尽管有最优化药物治疗的中-至重度症状性慢性心力衰竭合并左束支传导阻滞的一个标准治疗方案[1.2]。房室间期（AV间期）、室间间期（VV间期）、左心室导线的位置及双心室起搏/左心室起搏方式等因素影响CRT临床疗效。选择合适的CRT植入病例、在CRT植入术中合理的选择左室电极靶血管、优化AV间期，可改善大部分患者的心功能，部分患者经上述处理后即使不优化VV间期，亦不影响长期临床效果[3、4]。但是，对于某些患者，VV间期的程控将会带来更多益处甚至是显著的益处[5]，尤其是一些对CRT反应欠佳的患者。

VV间期反映了左、右心室收缩的同步性，优化的目标就是让双心室收缩达到最大程度的同步化。目前，指导VV间期优化的方法可分为四类：一类是基于心脏超声的方法；二是基于体表心电图的方法；三是基于腔内图的方法；四是使用CRT装置自动优化程序。

1.基于心脏超声的方法

1.1主动脉瓣前向血流速度时间积分法(velocity—time integral，VTI)：此种方法是目前国际上通用的 VV间期优化的方法，可顺序程控多个心室间期，测量主动脉瓣 VTI，计算心排血量，以VTI最大时的 VV间期[6]即为最佳 VV 间期， 该方法操作相对简单而准确。

1.2组织多普勒成像法(tissue doppler imaging，TDI)：在TDI指导下，以不同节段的左心室心肌运动速度作为评价左心室整体功能的指标，当所有左心室阶段心肌的平均运动速度达到最大时的心室间期即为优化的VV间期。

1.3 M型超声测量室间隔收缩末期与左心室后壁收缩末期的时间差(SPWMD)：取胸骨旁长轴或胸骨旁乳头肌水平短轴切面，测量室间隔收缩末期与左心室后壁收缩末期的时间差(SPWMD)，最小SPWMD时的VV间期为优化的VV间期[7、8]。

2.基于体表心电图的方法。

2.1心室间激动延迟法：此方法目的是通过计算双心室心内膜激动延迟的时间，确定VV间期。在CRT作用下，使得左室侧壁和间膈部同时激动，达到双心室收缩同步。左室心外膜起搏时，刺激跨壁传至心内膜和浦氏纤维后才启动心室快速除极，使ECG（electrocardiogram，ECG）图形发生改变，因此QRS 起始部产生假δ波[9]，此延迟时间可能恒定不变，先设定此间期为T1。右心室心内膜起搏时，激跨迅速传至心内膜，启动心室快速除极，使ECG图形迅速发生改变，设定此间期为T2。T2-T1的差值代表双心室同时激动的时间延迟，将间期设定为VV间期[10]，可使双心室收缩最为同步。Vidal[10]等应用该理论将 CRT 程控时分别单纯起搏左室及右室，所得延迟时间 T2-T1 与超声心动图比较，两者相关性达 83%。

2.2 QRS 波时限法

QRS 波时限延长是 CRT 适应症之一，因此QRS 波的宽度可作为CRT 优化的指标之一。研究显示，CRT 术后 QRS 波时限的改变能反映出CRT治疗是否有反应。[11-15]体表心电图QRS波时限反应的是整个心室除时间，时程越小，则心室初始电活动便可在短时间内扩布到整个心室。心脏的机械活动按照电活动的顺序进行，因此QRS波时限在一定程度上能反应心室的机械活动。Bertini[16]等在进行CRT的VV间期优化时，对比体表心电图 QRS波时限法与超声心动图优化法，提示最窄 QRS 波时限时 VV 间期即为最佳 VV 间期。然而，有另一些学者则认为[17]，即使达到了最佳的电学同步，由于心室某些部位存在明显的电-机械延迟，这种方法甚至有可能使收缩更加延迟。

3．基于腔内图的方法

3.1心室腔内图优化法(IEGM法)：本优化方法根据腔内图优化VV间期[18]，理论基础在于以下认识：理想的VV间期是左右室电极发出的激动同时传导至室间隔相遇。首先在自身心律下测定右室腔内图与左室腔内图之间的时间延迟(△) ，依次测定单独左室起搏时，左室起搏脉冲到右室单极腔内图峰值的时间间期( IVCD-LR) 及单独右室起搏时，右室起搏脉冲到左室双极腔内图峰值的时间间期(IVCD-RL) ，然后两者相减得到校正系数( ε = IVCD-LR－IVCD-RL) ，则最佳VV间期( V-Vopt) 按以下公式计算: V-Vopt =0.5 × ( △ + ε)。多数情况下校正系数一般为0 或接近0，因此，最佳 VV 间期计算公式可减化为: V-Vopt =0.5 ×△。此优化方法比 体表心电图能更直观地反映心内传导，比超声优化更简便、快捷、省时，具有相当的潜力，但其原理是电生理，故摆脱不了电-机械不一定完全同步的弊端。

3.2改良IEGM 法：部分临床研究显示其与心脏超声优化获得的VV间期相关性较好，可改善临床预后，但也有报道认为相关性及效果很差。这可能是因为 IEGM 算法的最佳VV间期公式中的△没有考虑由后间隔到游离壁靶静脉所代表的室壁激动顺序。为解决这一局限性，唐文学等[19]将传统 IEGM算法改良( 改良 IEGM 法) 为: V-V改良IEGM =0.5×( △+ε－A) ( 其中将 A 值定义为生理状况下靶静脉所代表的室壁与室间隔的激动时间差)。

4.基于CRT装置自动优化程序的方法。

随着生物医学工程技术的发展，不同CRT装置的生产 厂家各自开发出基于腔内心电图(IEGM)的VV间期自动算法或集成算法，并将其整合至CRT装置的程序中，以期实现AV问期和VV间期的自动程控与优化。

4.1 Quick OptTM

St．Jude的Quick OptTM算法基于假设:即在最佳VV间期时，左右心室电极导线激动的两个激动除极波峰在接近室间隔处相遇。分别测量心室感知、右心室起搏及左心室起搏的8个IEGM 事件。心室感知时测量左心室及右心室电极感 知自身下传心室激动的时间差值( v 值) ，即测量左右心室 IEGM 上 R 波峰值的时间差;分别测量起搏右心室后到左心室电极感 知的时间及起搏左心室后到右心室电极感知的时间，并计算 2 次测量的室间延迟的差值( E 值) 。IEGM 法最佳 VV 间期 = 0. 5 ×( v + E) 。

4．2 SonRTM

Sorin的心内膜心肌收缩峰值加速度传感器(SonRTM)， 埋置在右心室或心房起搏电极，基于心肌收缩加速的峰值来 决定优化的VV间期。多中心临床研究CLEAR评估了此传感器的效果，结果显示，与普通的传感器相比，SonRTM的算法显著提高了主观的NYHA心功能分级[20]。

4.3 Adaptive CRTTM

Medtronic的Adaptive CRT 通过评估自身传导决定起搏模式、优化起搏间期、（包括AV及VV间期）。此方案不仅可动态优化VV间期，亦可从优化AV间期及起搏模式模式着手，进一步改善CRT疗效。

综上所述，基于心脏彩超的方案目前是较为公认的优化方案，但它无法反映不同生理状况、体位时的血流动力学变化，且操作时间长、可重复性低。基于体表心电图及腔内图的的方案，原理是电生理理论，摆脱不了电-机械不一定完全同步的弊端。CRT装置自动优化程序使优化VV间期简便、易行、有效，但配置此功能的CRT价格较高。另外，中远期随访结果显示，由于左心室逆向重构，导致心脏负荷状态发生改变，原先优化设置的VV间期等参数可能不再适用当前。因此，CRT术后VV间期的程控与优化尚无统一标准。一个长程动态个体化管理、考虑投入（时间、费用）-产出（疗效）比、必要时多方案结合的优化策略可能是更好的选择。

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论文作者:张鑫1 赵玲2[通讯作者]

论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期

论文发表时间:2017/6/13

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