依安县结核病防治所 161500
【摘 要】随着老年人年龄的不断增长，生理功能也在逐渐发生变化，其功能是随之减退的，老年人器官的生理功能较年轻人下降约50％。进入老年期后，人体各器官的实质趋于减少或萎缩，以至体内各器官储备能力下降，对老年结核病患者制定特有的化疗方案至关重要。
【关键词】老年；结核病；化疗
1初治方案
患者初次就诊时，常规检测痰或做其他标本抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养，做菌种鉴定和药敏试验，搞清患者是否为非结核分枝杆菌肺病和是否为原发耐药性肺结核；并查肝、肾功能，血、尿常规，血沉和肿瘤标记物等，排除恶性肿瘤和其他疾病，根据患者疴隋和全身状况以及院外用药史选择治疗方案。大概归为以下治疗方案。
1.1标准化治疗
标准化适应证：对肝肾功能和血液系统等各项检查正常者，无合并癫痫、矽肺、糖尿病、青光眼、肺外结核及无耐药者，既往无嗜酒史的低龄老人肺结核可采取标准化疗方案。对低体重、体弱者、肺内病变严重、老年人和长寿老人即使肝、肾功能和血常规正常，也不适合标化，而适合个体化。
1.2个体化治疗
个体化适应证：不同脏器有损害、营养不良、肺内病变严重、耐药患者、合并肺外结核病、糖尿病患者、老年患者和长寿老人等不适合标准化的患者。①对肝功能异常，肾功能尚好者：原则上选用对肝毒性小的药品，经肾脏排泄为主的药品，对肝脏毒性大的药品慎用。②对肾功能异常，肝功能尚好者：选择抗结核药品的剂量要低于常规剂量。可选经过肝脏代谢为主的药品，主要经过肾脏代谢的药品要适当减量，对肾脏有损害药品不用。可选INH、RFT、Lfx或EMB。但Lfx和EMB要适当减量，因为Lfx和EMB两药主要经过肾脏代谢或可根据患者的肌酐清除率计算药量。③对白细胞和血小板低下者：可选用Pa、EMB、PZA。同时口服升白细胞药治疗。动态观察白细胞、血小板变化情况，注意排查有无合并血液系统疾患。使白细胞维持在3．0×109／L，血小板5．0×109／L以上。④对贫血、低蛋白血症、营养不良者：注意所选药品的剂量要偏低，必须同时采取其他积极治疗的措施纠正贫血和营养不良，因为患者的营养状况对机体疾病的恢复十分重要。营养不良容易发生药物不良反应，因此，有条件要监测血药浓度。
2复治方案
对复治患者，首先要查痰或做其他标本结核分枝杆菌培养，做菌种鉴定和药敏试验，应进一步搞清复治患者是否存在耐药以及耐药程度，是单耐药、多耐药还是耐多药或广泛耐药，有无非结核分枝杆菌肺病和其他并存病等。在药敏结果未回报前可用一线抗结核药品，待药敏结果回报后再调整。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因为复治的定义范围很宽，停药或间断治疗>1个月均为复治，因此复治患者中有大部分是对一线药品敏感者，在没有搞清一线药品是否耐药时不应放弃一线药。如培养阴性，可对比观察既往胸片与此次治疗前的胸片前后肺内病变的变化，并结合院外既往用药史选择估计敏感药。不同耐药的治疗原则：①无耐药者，可继续一线抗结核治疗。②多耐药者，应选至少3种敏感药。③耐多药者，选至少4种敏感药。④广泛耐药者，老年患者极少（临床所见多为非结核分枝杆菌肺病），这方面经验不多，主要是缺乏安全可靠的新药。从一线和二线抗结核药品中选择敏感的患者可接受的药品，并可考虑启用WHO抗结核药品分类的第五组药品1～2种，采取综合治疗，如全身治疗结合雾化治疗、免疫支持等治疗。
3老年患者根据不同的年龄分层用药
针对老年患者要分不同年龄段，分层用药，随着年龄不断增加，患者各器官功能在不断地老化，所用药品品种则应适当递减，这符合生命科学合理的变化规律，但必须参考患者的病情和全身情况决定用药多少和强弱。此外，在治疗结核病的同时，不能忽略患者各种并发症的治疗。对同时伴有肺部继发感染、肺心病、呼衰者应积极给予抗炎等对症治疗。对合并冠心病、高血压等均给予相应的治疗，并注意药物间的相互作用。
4化疗的注意事项
4.1用药剂量
因老年人体内含水量偏少，药物在体内代谢减慢，并且老年人对治疗耐受性低，容易出现毒副作用。故在使用剂量上应比中青年人的剂量略低，特别是PZA、EMB、Idx。
4.2疗程
因老年患者用药剂量偏低，肺内病变广泛，修复能力慢等特点不适宜短化，多采取l年或以上的长程化疗，方能达到满意治疗效果。
4.3药物不良反应的干预
在抗结核治疗期间，肝、肾功能或血液系统等如出现不良反应，即使较轻也要尽早干预，以防严重不良反应发生，待不良反应缓解后，再逐渐调整患者可接受的药品，从安全药品加起。
4.4选择以下药品应注意的不良反应
①PZA：除结核性脑膜炎应必选外，一般情况下慎用。笔者所在医院在10多年前曾出现两例明确与INH、RFP、PZA药物有关的肝功能损害致肝功衰竭死亡案例。这两例患者年龄分别为58岁和60岁，接近老年。另外，临床上有较多老年患者因胃肠道反应、恶心、呕吐、关节痛、高尿酸血症等不良反应难以接受此药，必要时，可选Pa、RFT、Lfx或EMB。②EMB：注意监测患者视力，即使肾功能正常也应慎用或减量应用。因为70％EMB从肾脏排泄，在糖尿病肾病和高龄患者应适当减量，必要时可选EMB0．5g，1次／日。③Lfx：该药为二线抗结核药品，一般患者在一线药品因不良反应不能接受，且不能组成有效的治疗方案时，可采用此药。但要注意Lfx常引起关节肌肉疼痛、白细胞减少等。④老年患者氨基糖苷类和多肽复合物抗结核药品慎用或禁用。
参考文献：
[1]夏建宏，张安杰.老年肺结核380例特点及护理体会[J].包头医学，2011年01期
[2]白洁.老年结核病的诊断与治疗[J].求医问药（下半月），2012年08期
论文作者:杜春艳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/7
标签：患者论文; 药品论文; 老年论文; 结核论文; 剂量论文; 不良反应论文; 分枝论文; 《航空军医》2016年第15期论文;