医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径，本文主要内容关键词为：均等论文,医疗卫生论文,城乡论文,公共服务论文,路径论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
—、引言
城乡之间的医疗卫生服务不均等已经成为我国一个重要的社会问题。中国公共卫生服务不仅仅是投入不足和水平不高的问题，更主要的挑战是医疗卫生资源配置不合理，卫生服务的提供严重不均等。[1]由于长期以来我国卫生事业费用的安排向城市倾斜，大量的卫生资源集中在城市，农村得到的仅仅是杯水车薪，形成多数农村居民“不敢轻易看病”的“小病扛、大病靠”或“看病难、看病贵”局面。长期的倾向性制度安排形成了我国医疗资源在城乡分布严重不均、农村医疗卫生供给严重不足、农村居民医疗卫生需求难以满足的状况，城乡居民医疗卫生基本公共服务严重不均等。虽然，随着目前社会保障制度、新型农村合作医疗制度等措施的实施，对城乡医疗卫生服务水平的差距缩小有一定的缓解，但差距依然很大。
二、医疗卫生基本公共服务的城乡差距
(一)医疗卫生费用的城乡差距
医疗卫生费用的支出安排上，不管从总体水平还是人均水平看，其投入都集中在城市。从总体上看，城乡的医疗卫生费用支出都大幅增加，但城市增幅远远大于农村增幅，相比2000年，2008年城市医疗卫生费用总支出增幅达328.89%，绝对额上将近翻三番，达11255.02亿元，而农村增幅只有67.16%，其绝对额增加一番都不到，只有3280.38亿元。从城乡支出比重看，其费用支出也越来越向城镇集中，比例从2000年的57.21%增加到77.43%，而在农村的支出比例到2008年只有22.57%。如果考虑当前我国城乡人口分布因素，这样的支出结构可以认为是医疗费用资源向城市的过度集中。
另外，在人均医疗卫生费用支出上，通过2000年和2008年的数据比较，可以明显地看出城乡医疗卫生费用差距继续扩大。从绝对数上看，2008年城市人均医疗卫生费用已达1862.3元，而农村仅为454.8元，与2000年相比，绝对数之间的相对比从3.79倍扩大到4.1倍。从与城乡居民的收入水平比较看，2000年到2008年，城市居民人均医疗卫生费用占其可支配收入比下降，而农村却上升，这对城乡居民收入差距已经很大的社会现实显得更不合理，理应来讲，农村居民的医疗卫生费用支出负担应该更低，但现实却恰恰相反，实际上农村居民的医疗卫生费用负担更为沉重。
(二)医疗卫生资源的城乡差距
中国医疗卫生费用支出向城市倾斜直接导致了医疗资源向城市的过度集中，农村医疗卫生条件相比城市极为落后。当前中国城市居民基本上可以实现按自己的经济条件选择不同医疗卫生条件的大中型医院看病的愿望，可以实现尽好尽快地诊疗治病，而在广大农村远远达不到这种要求，甚至“缺医少药”局面还很普遍。2009年，城市地区拥有的医院床位数占比达81.38%，是农村的4.37倍，同样卫生技术人员数量上的差距也显著，城市地区是农村的5.83倍。可见，人口众多的农村占有的医疗卫生资源极其有限。
以全国农村每千人床位数/全国每千人床位数这一反映城乡医疗卫生基本公共服务差距的指标看，2000年以来，我国农村的医疗卫生条件经历了一个不断恶化再慢慢改观的过程，2006年每千人农村床位数只有全国平均水平的29.63%，2008年虽然缓慢上升到31.48%，但也未达到2000年的水平。但从这一指标看，说明我国的城乡医疗卫生基本公共服务差距相比2000年有所扩大。
实际上，我国的医疗卫生资源分布不均衡与医疗卫生经费的构成有很大关系。医疗卫生作为一项基本公共服务，理论上应该很大程度上必须由政府财政保障来供给，然而我国“以药养医”为核心的医疗体制改革，政府采取了所谓的“双轨制”：一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务(例如采用高技术的诊疗手段等)的价格来弥补上述损失。事实上把医疗卫生服务的费用转嫁到了普通消费者身上，再加上当前城乡居民收入差距的现实，更有能力消费医疗卫生服务的城镇居民对城镇医疗卫生设施或医疗卫生条件的改善提供了很大的支持作用，而农村居民却无力改变农村卫生院的医疗条件，这样城乡医疗卫生公共服务的差距也就越来越大。实际上，从我国医疗卫生费用的构成也充分说明了这一点，以2009年数据为例，我国卫生总费用支出17204.81亿元，其中政府预算仅占27.23%，为4685.6亿元，而居民个人卫生支出占比达38.19%，为6570.83亿元，由此可见城乡居民承担着比政府更多的医疗卫生费用支出责任，要求政府承担更多责任的支出却转嫁到了居民身上。与上面的分析遥相呼应，城乡之间的医疗卫生差距扩大不足为奇。
三、城乡医疗卫生基本公共服务：泰尔指数分析
泰尔指数在公共服务具体领域的运用，通过分解省内、省际、区域内、区域间甚至城乡的不均等来进行研究。目前国内众多的研究中，在城乡差距的分析上通过东、中、西三个区域间的比较来分析，鲜有单纯将全国分为城乡两个领域来进行比较分析的文献。所以，本文在基础教育、医疗卫生的泰尔指数将全国划分为城乡两组进行分析，以求更为客观的反映全国城乡之间基本公共服务的差距。在具体各领域区域差距和贡献率的计算用如下公式：
鉴于数据的可得性，医疗卫生基本公共服务的泰尔指数用城乡居民医疗卫生保健费用来计算，数据源于《中国卫生统计年鉴》，时间跨度为2002-2008年，泰尔指数的计算结果见下表：
很明显的，从居民医疗保健费用支出为基础的城乡医疗卫生基本公共服务泰尔指数看，从2003年开始呈逐年下降趋势，特别是从2006年开始下降明显，这是否也说明了新型农村合作医疗体制改革对缩小城乡医疗卫生基本公共服务的作用？在我国的医疗体制实践中，一直以来，从公费医疗到医疗保险制度等的实施，受益者始终是城镇居民，农村居民一直被排斥在这一体制外，即使是经济取得巨大发展和收入水平明显提高的情况下，很多农村家庭一直面临“因病致贫、因病返贫”的窘境，数据的计算也充分说明了这一点。从城乡组间和组内对医疗卫生基本公共服务的贡献看，组间的贡献远远大于组内的贡献，其贡献率一直在80%左右且没有下降趋势，而组内的贡献仅为组间贡献的1/4左右，这也对目前改善城乡医疗卫生公共服务提出警示，即要想改善城乡医疗卫生基本公共服务的城乡差距，必须加大对农村医疗卫生基本公共服务的投入。从城镇内部和农村内部的计算结果来看，农村内部的不均等程度要稍高于城市内部的不均等程度，这可以从两方面展开分析：一方面，在当前收入不平等情况下，富裕的农村居民相对于不富裕的农村居民所能享受的医疗卫生服务水平差距很大，即富裕的农村家庭可以自费地去城市里享受良好的医疗卫生服务，即和城镇居民的享受水平差不多，而没有能力的农村家庭因为对费用负担的顾虑只能选择在医疗卫生条件不好的乡镇医院就诊，甚至出现“小病扛、大病靠”的现象。[2]另一方面，主要是如上文分析的医疗卫生条件限制，即在城镇，虽然也有各医院间医疗卫生条件的差距存在，但“大病小病”一般医院也能提供较为良好的医疗服务，不至于出现部分乡镇医院缺医短药无法就诊、甚至出现卫生人员根本“不会看病”的状况。基于以上两方面，农村内部的医疗卫生不均等程度显然要比城镇内部的医疗卫生不均等程度高。
总之，从以医疗卫生保健费用支出为基础的城乡医疗卫生基本公共服务泰尔指数看，总体上最近几年呈明显下降趋势，另外从贡献角度看，对城乡总体差距的贡献组间的贡献远大于组内的贡献并且一直没有得到改善，即组内贡献基本保持在组间贡献的25%左右，最后，农村内部的不均等程度比城镇内部的不均等程度高。
四、城乡医疗卫生基本公共服务均等化的实现路径
(一)财政向农村医疗卫生的投入倾斜
第一，加大投入以改善农村医疗卫生条件。[3]在财政医疗费用的预算中，中央和地方都应该向农村倾斜性安排，在现有基础上大幅度增加中央财政和省级财政对县乡医疗卫生的支出，特别是对乡镇卫生院进行特别费用支出安排，切实改善乡村卫生院的医疗设施、药品供应、医疗技术人员培训等，力求改变目前乡村卫生院“看病能力弱”的局面。通过费用的倾向性安排，增强基层医疗机构的“就诊看病”能力，减轻农民的医疗成本，同时避免医疗卫生资源进一步向城市大医院集中。
第二，加大投入以增强基层医疗卫生服务能力。加大对基层医疗卫生体系建设的经费保障，提高农村医疗卫生服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。医疗卫生领域的财政保障，最起码应该保证最基层医疗机构，即乡镇卫生院具有宣传普及各类传染病、地方病的相关医疗知识以及采取相关预防措施，进行普通病情的治疗和重大病情的简单处理等能力。理想的状况是：乡镇卫生院一方面要担当收集相关疫情病情、采取相应预防措施的公共卫生服务网络系统的末梢，另一方面又要执行医疗卫生机构职能，能够进行简单病情处理，减少农村居民一味地到大医院看病的情况，降低农村居民看病成本。基层医疗卫生机构要达到此目标，必须加大财政对其的投入。
(二)城乡医疗保险制度的整合
我国的社会保障制度因为城乡隔离的“二元”户籍制度，一直以来对城乡居民区别对待，医疗卫生领域也不例外。医疗卫生服务作为一个消费品，居民要为其消费承担成本，同时又作为一个公共品，政府要保证每个居民(无论是城镇居民还是农村居民)对其平等享受，由此医疗保险制度成了政府保障其居民公平享受的最好措施。在我国，体制延续下的城镇职工医疗保险制度暂且不说，其后实施的新型农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度同时针对的是弱势群体，即农民和没有固定工作的城镇居民，然而无论统筹层次、政府补助还是补偿水平，城镇居民医疗保险都明显高于新型农村合作医疗保险。
我国现行的三个基本医疗保险制度，因为地域、户籍、就业等因素影响，其统筹层次、政府补助到补偿水平都有很大不同，由此笔者认为其城乡统筹应该采取循序渐进的办法。
第一，扩大医疗保险制度的覆盖面，同时提高新型农村合作医疗保险制度的补偿水平。当前医疗保险最主要的问题是扩大覆盖面，除了鼓励居民个人主动积极参加医疗保险制度外，在政府相关的政策工具上做文章。例如国家对农村居民医疗卫生的财政补助，现行制度基本是国家补助预算拨付到地方政府后按人均水平计算后直接发放给农户，虽然方法直接且深得民心，效果很好，但笔者认为还可以采取更为有效的办法，即以后的补助实施措施，对已参加医疗保险的农村居民是否可以直接将补助额补充到其医疗保险账户上以提高其补偿水平，而对还未参加新型农村合作医疗保险的居民直接按补助额建立账户以保险卡的形式发放，而且技术上完全可以实现，这样不仅可以扩大覆盖面还可以提高已经参加合作医疗的居民的补偿水平。简单地以人均15元的财政补助举例，如果直接发给农村居民，按目前的物价水平也只是“杯水车薪”，但如果直接划拨为医疗保险金则可以显著提高其补偿水平，同时在社保基金方面，即使以简单的6亿农村居民来计算，可以增加近90亿元的收入，更有利于其进行投资使其增值。这样的补助方式，可以实现政府、居民、社保基金“三赢”的局面。
第二，在医疗保险覆盖面基本完成的情况下，对现在并列运行的医疗保险制度进行整合。具体来说，先将统筹层次和补偿水平相近的城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度整合为居民医疗保险制度，与城镇职工医疗保险制度并行，这样，既实现医疗保险统筹层次上的均等，又有利于缩小未就业的城乡居民与城镇职工的医疗保险水平。
第三，在经济发展到中等发达国家水平、城镇化水平大幅提高后，将居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度合二为一，最终在全国范围内实施城乡一体的医疗保险制度，彻底打破地域、户籍、就业等因素限制，让城乡居民均等的享受以政府补偿为主的医疗保险制度，使其更好地享受医疗卫生公共服务。
(三)医疗体制的深化改革
当前，我国医疗卫生管理部门的监督失效、“以药养医”的医疗体制等一系列因素导致医疗卫生资源过度向城市集中，城乡医疗卫生公共服务极为不均等，为扭转此局面，在医疗体制上必须深化改革、加强管理。
第一，尽快废除“以药养医”体制。实际上，此体制的实施造成了医院、医生和药品销售之间的利益链条，理性人在“自利”特性驱动下，即使公立医院其医疗费用也居高不下，而医疗卫生资源的稀缺性，甚至是近似垄断供给，很容易将高额成本转嫁到患者身上。基于此，必须尽快废除“以药养医”体制，隔断此利益链条，有必要时甚至把药房从医院剥离出来，率先使公立医院实现事业单位的身份回归，其运营不再以盈利为目的，通过公立医院看病成本的降低，迫于竞争压力使所有医疗机构降低成本，造福城乡居民。另外，实证分析结果也显示，现行的医疗体制在城镇化水平和农村居民人均纯收入不断提高的情况下，实际上导致医疗卫生公共服务资源进一步向城镇集中。由此，在不能尽快废除当前“以药养医”的医疗体制情况下，必须进行适当调整，最起码的，乡镇卫生院的建设和设施改善以及乡镇医疗技术人员的经费更多地由财政资金来承担，以免医疗经费更多地用在城市地区大医院的建设，造成农村地区富裕人群大病小病都往城镇看病的局面，即阻止医疗卫生资源进一步向城镇集中。
第二，加强对医疗机构的监督。当前卫生行政管理部门既充当医疗机构管理者角色又充当监督者角色，监督实效是必然，应该将卫生行政管理部门与医疗机构分离，卫生行政管理部门单纯充当监督者角色：监督医疗机构、规范医师医德、制定医疗技术标准及用药标准等，而将现行卫生行政管理部门下的乡镇卫生院等与其剥离，作为独立的医疗机构运营并受其监督。
第三，鼓励民营资本进入医疗卫生领域投资。④]政府在卫生保健筹资和供给方面的责任统筹上，应该鼓励社会各方参与。从门槛设置、政策法规、财政扶持等对公立医疗机构和民营医疗机构一视同仁，创造两者公平竞争环境，最终创造一个医疗机构主要以“治疗水平、服务水平”争取患者的机制，通过医疗卫生资源的供给增加来降低居民的医疗卫生成本。另外，在乡镇卫生院为主的农村医疗卫生服务改善上，积极鼓励民营资本进入，对民营资本投资建设的乡镇卫生院同样给予财政扶持，以改善农村卫生医疗服务落后的局面。
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