广西壮族自治区人民医院生殖医学与遗传中心 530021
[摘要] 目的 探讨健康管理对肥胖型多囊卵巢综合征患者的临床价值；方法 选择肥胖型多囊卵巢综合征患者1例，通过采集病史及体检收集相关信息，分析其导致肥胖的危险因素，对可控制的危险因素进行干预、并对患者进行生活方式指导和健康教育,在实施健康管理2个月后进行效果评估；结果 患者体重、BMI、腰围、腹部脂肪厚度等指标较管理前降低，身体成分构成比脂肪率降低，肌肉率及水分增加，患者的健康素养得到提高；结论 健康管理可使肥胖型多囊卵巢综合征患者养成良好的生活方式和科学的饮食习惯，对降低因肥胖所导致的相关疾病发生的风险有重要意义。
[关键词] 健康管理；多囊卵巢综合征；肥胖；胰岛素抵抗
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种内分泌代谢性疾病，在生育年龄妇女中占5%-10%，占无排卵性不孕症患者的30-60%，主要临床表现为雄激素升高、胰岛素抵抗及持续无排卵，严重影响生育。其中肥胖型患者占40-60%，以向心型肥胖多见，故此类患者发生高胰岛素血症、高血糖、血脂代谢异常、心血管疾病的风险明显增加，临床干预以改变生活方式，控制体重为首要任务。本文通过对一例肥胖型多囊卵巢综合征患者进行健康管理，侧重在对生活方式的指导及健康教育，并于健康管理实施2个月后进行效果评估，旨在探讨健康管理对肥胖型多囊卵巢综合征患者干预的效果，现报告如下：
1 研究对象和资料
1.1 研究对象
1.1.1患者基本情况
李某某，女，18岁，高中毕业生，因月经紊乱、体重逐渐增加半年前来就诊。近半年来因备战高考而经常熬夜、精神紧张、心理压力大，日常饮食中摄入主食及肉类多，蔬菜、水果少，喜欢喝饮料，喝水少、体育活动少，体重增加、脸上及背部长较多的痤疮。高考结束后在母亲的陪同下前来要求进行健康指导。月经初潮为13岁，周期28~35天，经期4~5天，无痛经，月经量正常。既往史无特殊，家族史：母亲有多囊卵巢综合征，无过敏史。
1.1.2 体检情况
1.1.2.1体格检查：血压120/78mmHg，脉搏85bpm，身高164.0cm，体重77.4kg，腰围84cm，臀围107cm,腹围104cm，上臂围37cm，大腿根部围55cm。额头、脸部痤疮较多。余无特殊。
1.1.2.2实验室检查：血尿常规正常，肝肾功能、空腹血糖、空腹胰岛素正常；血脂异常：总胆固醇高（6.01 mmol/L），甘油三脂高（1.85mmol/L）, 低密度脂蛋白高（3.3mmol/L），高密度脂蛋白（1.45mmol/L）。基础性激素：促黄体生成素升高（12.02IU/L）、睾酮升高(101.81ng/dl)，促卵泡生成素正常（4.06 IU/L），雌二醇正常（33.05 IU/L）。
1.1.2.3 超声检查结果：1.肝实质回声增强（脂肪肝）；2.胆囊、胰腺、双肾无异常；3.子宫未见明显异常；4.双侧卵巢体积增大、呈多囊样改变(左卵巢体积11ml，窦卵泡数14个;右侧卵巢体积12ml，窦卵泡数15个)。4.腹部皮下脂肪厚度16.6mm，腹腔内脂肪厚度33mm，肝前皮下脂肪厚度13.1mm，肝前脂肪厚度16.6mm，均增厚。
1.1.2.4其他检查：心电图检查无异常。
1.1.3初步诊断：1.多囊卵巢综合征；2.向心性肥胖；3.高脂血症；4.胰岛素抵抗
2 方法
2.1 健康管理方法
根据健康管理的基本步聚，从以下四点开展健康管理指导：
（1）了解个人的健康信息并制作、建立健康档案
（2）进行个体的健康及疾病风险性评估
（3）进行健康干预
（4）进行效果评价
2.2建立个人健康档案
通过患者的陈述和填写健康调查问卷，了解到患者目前的健康状况和身体反应情况，然后将其个人一般情况（包括：性别、年龄、生活状态等）、体格检查数据（身高、体重、血压等）和实验室检查数据（血脂、性激素等）信息记录进个人健康档案中。
2.3 健康危险因素评价与干预
2.3.1 患者符合2003年鹿特丹制订的PCOS诊断标准[1]：月经紊乱，高雄激素血症临床表现（睾酮高，脸上及背部长痤疮）、LH升高、超声检查卵巢体积增大，呈多囊样改变。高脂血症：总胆固醇、甘油三脂升高。根据1998年世界卫生组织肥胖症顾问小组提出的、用于衡量肥胖标准的体重指数(BMI)计算公式为：BMI=体重（kg）/[身高（米）]2，结合中国人口数据的实际情况, 中国成人判断超重与肥胖的界限值为：BMI＜18.5 kg/m2是体重过低，18.5－23.9kg/m2正常体重，24-27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖[2],通过计算得出患者的BMI值为28.77，判断其为肥胖；腰围86cm，臀围107cm，腰臀比为0.84，可判断为向心性肥胖，存在胰岛素抵抗。
2.3.3 健康危险因素的评价
综合患者的陈述和其提供的各项指标进行健康风险评估，该患者的主要健康问题：多囊卵巢综合征，向心性肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、
分析其主要危险因素为：
（1）年龄、性别和遗传因素（母亲为多囊卵巢综合征患者）；
（2）向心性肥胖；
（3）高脂血征；
（4）高雄血症；
（5）饮食结构不合理：食入过多肉食品，水果和蔬菜食用较少；
（6）喜欢喝饮料，喝水少；
（7）运动量少。基本无体育煅练；
（8）休息严重不足，每天凌晨1点过后才能睡觉，早上6点须起床，中午休息不定时；
（9）情绪紧张，压力大。
除第（1）项为不可改变的因素外，其他第（2）~（9）项均为与生活方式和习惯有关的危险因素，是可以改变的危险因素。
2.3.4 健康危险因素的干预
针对患者的危险因素，制订的健康干预措施主要有：
（1）定期讲授健康知识，不断鼓励患者养成良好的生活、膳食和运动习惯，努力提高患者自我管理的主动性和积极性，使健康的生活方式成为其自觉的行为习惯。
（2）调整饮食结构，总量控制，提倡膳食均衡、少油、少盐、少量。鼓励其改变现在的肉量多、高碳水化合物饮食结构，尽量做到膳食品种多样，以五谷杂粮、低生糖指数为主要的碳水化合物来源，严格控制三餐的进食量，碳水化合物、蛋白质和脂肪可以按40-50%、20-30%和30%的比例摄入[3]，选择含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼类以及大豆制品替代脂肪含量较高的猪肉；选择当地当季的新鲜蔬菜、水果适量地摄入，增加饱腹感、增加植物纤维素以促进肠道蠕动，减少胆固醇的重吸收、促进胆固醇的排泄；控制钠的摄入量，减少摄入含钠盐量较高的各种加工食品，日常煮菜时控制盐量少于6克/天/人；烹饪油最好以含不饱和脂肪酸高的植物油如：橄榄油、茶籽油为主，每日油量少于25克，尽量选择蒸、焖、白灼等方式烹饪食物。
（3）不喝饮料，学会正确地喝好水：每天匀速喝2400ml水,水应选择弱碱性、无毒、无菌，去除余氯、重金属污染物等安全、洁净但又保留钙、镁离子等对人体有益的物质。
（4）增加身体活动：身体活动过少可引起肥胖、胰岛素抵抗，因此，提倡适量（300分钟/周）且有规律性的体育活动，特别是有氧运动中的慢跑、骑自行车、游泳等有助于促进新陈代谢、增加热量消耗和减少脂肪沉积的中强度体育活动，但要注意在做运动前做好热身运动，不提倡做动作剧烈的无氧运动，不要做屏息时间过长的动作，以免发生意外。
（5）注重休息和睡眠：晚上的睡眠是人体自我修复和新陈代谢的重要时间段，因此，应该尽量做到在11点钟前睡觉，通过身体的自我修复功能和代谢功能来进行身体的恢复。
（6）保持良好的心理状态：生活和学习中所产生的紧张、焦虑等不良情绪，以及生活的无规律，会导致心理压力增加，使情绪过分波动，容易引起内分泌失调，导致月经紊乱及肥胖。因此，保持与患者的沟通和交流，引导其排解来自生活和学习的压力，促进其选择有益于舒展心情的业余爱好活动，进而调剂情绪。此外通过学习相关知识，学会积极乐观地对待生活、学习中出现的种种问题，提高自身的抗压能力。
2.3.5随访和质量控制
做好定期随访工作，分析、评估一段时间内其身体脂肪率、蛋白质（以肌肉率表示）含量等变化的成效，让患者选用能测量脂肪率和蛋白质含量的秤，每天早上排空二便后穿轻薄衣服进行自我测量及记录，并根据健康干预计划的执行情况适时调整指导。对患者不能按要求坚持时，给予提醒和督促。饮食和运动的种类在长期执行中根据患者兴趣和体感适当调整。
2.1健康管理2个月后对效果进行评估：由经过培训的专人检测体重、腰围、臀围、腹围，并由专人进行超声检查肝脏，检测腹部皮下及腹腔内脂肪厚度，记录患者检测的身体成分构成比。空腹抽静脉血复查健康管理实施前体检异常的项目，如血脂、性激素等。
3、结果
3.1体格检测项目：体重、BMI、腰围、臀围、腹围、腰臀比等均有减少，具体数值详见表1：
3.5其它：月经按时来，脸上及背部痤疮明显减少，皮肤较前光滑，自信增加，心理状态明显好转，能够自觉执行合理的膳食和运动。
实施健康管理2月后BMI仍属超重状态，体内脂肪比例仍较高，体重控制及减脂仍应继续坚持。通过两个月的健康管理及培训，除了上述变化外，该患者的健康理念及健康素养得到较大提高，已基本掌握了健康的生活方式。
4、讨论
PCOS是女性常见的一种内分泌紊乱和糖代谢异常综合征，其确切病因不清，以高雄激素和持续无排卵为基本特征，同时也存在糖代谢异常，超重及肥胖者可高达67%[4]。PCOS常伴发胰岛素抵抗和高胰岛素血症，它们作为代谢综合征的核心环节，与向心性肥胖密切相关，其远期并发症也与此密切相关。PCOS患者其内脏脂肪明显增加，是颈动脉内中膜层厚度（IMT）增厚的危险因子，与PCOS发生心血管疾病相关[5]。PCOS患者皮下脂肪层厚度与胰岛素抵抗及动脉硬化也明显相关[6]。肥胖症于1997年被世界卫生组织（WHO）确认是一种疾病，并将其列为与癌症并列的21世纪威胁人类健康最严重的疾病而引起重视[7]。肥胖是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，它既是一个独立的疾病，又是糖尿病、高血压、心血管病、中风等多种慢性病的重要危险因素，被WHO列为导致疾病负担的十大危险因素之一。近几十年，随着我国经济发展和生活方式的快速现代化，以及居民膳食结构改变和体力、体育活动减少，超重和肥胖的患病率在不断增长,已成为肥胖大国。对于PCOS伴肥胖的不孕症患者临床干预以改变生活方式，控制体重为首要任务，当患者体重降低基础体重的10%，其自然受孕的机率将明显增加。本案例患者为多囊卵巢综合征患者，其出现肥胖、胰岛素抵抗既与先天遗传因素、内分泌代谢失调有关，更与后天不良的生活方式和饮食习惯、心理压力增加有密切相关，通过健康管理和干预可控制的相关危险因素，采取了健康促进的相关措施，帮助患者提高了健康的意识和素养，养成良好的生活方式和科学的饮食习惯，保持心理平衡，保障充足的睡眠，使体重得以掌控，同时逆转了胰岛素抵抗、高脂血症、脂肪肝等。在监测过程中，增加了用超声来定量腹部皮下及腹腔内脂肪厚度，能更精准、客观地评估效果。从本案例分析过程中可提示健康管理不仅对肥胖型多囊卵巢综合征患者减肥效果显著，还可降低该病因肥胖而导致的相关疾病发生的风险，在临床中有很高的经济-效益价值。
综上所述，健康管理益处甚多，是人人需要、人人可为的，尤其对肥胖型多囊卵巢综合征不孕症患者而言，通过健康管理的实施来养成科学的生活方式和饮食习惯，管理好体重，减少排卵障碍及不孕症的发生，降低与肥胖相关的慢性疾病发生的风险，可大大减少由此引发的社会、卫生资源的浪费，减轻经济负担，对个人、对社会均有重大意义。
参考文献
[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-spongsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consemsus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)[J].Hum Reprod,2004,19(1):41-47.
[2]王陇德.健康管理师(国家职业资格三级).北京：人民卫生出版社，2014. 第1版：21
[3]雷.斯丹.一生健康.北京：中国青年出版社.2012年.第1版：118.
[4]. Apridonidze T,Essah P,Luorno M,et al.Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with confirmed polycystic ovary syndrome.J Clin Endocrinol Metab,2005,90:1929-1935.
[5].Cascella T, Palomba S, De Sio I,et al. Visceral fat is associated with cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod. 2008,23(1):153-159.
[6].Gotoh H, Gohda T, Tanimoto M, et al. Contribution of subcutaneous fat accumulation to insulin resistance and atherosclerosis in haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant. 2009 ,24(11):3474-3480.
[7]史轶蘩．21世纪的人类杀手－肥胖症〔J〕．中华内科杂志，2000，39（ 4）：221.
论文作者:滕敏 何萍 覃捷 万里凯
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第11期
论文发表时间:2019/8/15
标签：肥胖论文; 患者论文; 健康论文; 胰岛素论文; 体重论文; 生活方式论文; 脂肪论文; 《医师在线（学术版）》2019年第11期论文;